帐篷钉技术在牙槽嵴骨增量中的应用研究

    牙列缺损是常见的口腔疾病之一，目前以修复为导向的种植理念在临床上被广泛接受，为达到长期稳定的种植修复效果，首要条件是保证种植区的骨质和骨量，统计显示，40%～60%种植患者的牙槽嵴骨质不佳、骨量不足，尽管位点保存技术可以减少拔牙后的骨吸收，但并不能完全阻止牙槽嵴的吸收和改建，仍需要在种植术前或术中进行必要的骨增量手术。
    常见的骨增量技术主要包括引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）、自体块状骨移植术、牵张成骨术及牙槽嵴劈开术等，其中GBR在临床上应用最为广泛。但GBR术中使用的可吸收生物膜支撑能力不足，容易塌陷，难以维持稳定的空间，会影响骨增量的效果。
    不可吸收膜虽空间维持能力较好，但存在易暴露、技术敏感性高等缺点。帐篷钉技术利用帐篷钉提供并维持成骨空间，可以改善骨增量的效果，且技术敏感性低，作为骨增量的另一种可选方案引起了广泛的关注，在临床上获得了显著的成效。本文就帐篷钉技术的发展历史、应用原理及条件、临床效果、相关并发症、技术要点以及注意事项等进行综述，为帐篷钉技术的临床应用提供一定参考。
    1.帐篷钉技术的发展历史
    早在20世纪90年代，Fugazzotto等首次以病例报告的形式报道了以钛钉支撑骨移植材料的牙槽嵴骨增量方式。Marx等在2002年首次提出以种植体作为“帐篷杆”产生帐篷效应的骨增量概念，采用4～6枚种植体为支撑，为严重吸收的下颌骨提供长期稳定的骨重建。2008年，Le等对上述帐篷杆技术加以改良，用钛钉固定取自口内的皮质骨块，与颗粒状矿化同种异体移植物结合，以“帐篷”方式修复了严重的牙槽嵴缺损。他们认为自体皮质骨帐篷技术无需大量自体骨，也可为较大范围的骨缺损提供可预测的功能和美学重建。
    2010年，Le等对原有技术进一步优化，在不使用自体骨块的情况下，以钛钉作为支撑，结合使用颗粒状矿化同种异体移植物和可吸收屏障膜修复重度的牙槽嵴垂直缺损，并将之命名为帐篷钉技术。随后，Caldwell等也证实帐篷钉技术在水平骨增量中可以减少自体骨的使用，并获得相似的骨增量效果。此外，帐篷钉技术也被用于萎缩拔牙窝的位点保存，可以有效降低牙槽嵴吸收和改建，为后期的种植修复提供充足的骨量。
    2016年，Bach等报道了一例使用帐篷钉技术修复上颌美学区种植体周围软组织萎缩及骨组织缺损的病例。邹多宏等在2021年对帐篷钉技术在牙槽嵴修复与再生中的操作规范进行了总结。
    2.帐篷钉技术的应用原理及优点
    GBR是目前临床上应用最普遍的骨增量技术，其基于牙周手术中的引导组织再生（guided tissue regeneration，GTR）原理，使用屏障膜阻止快速增殖的上皮细胞和其他结缔组织细胞进入骨缺损区，从而保证具有成骨潜力但迁移较慢的细胞于骨缺损处募集、增殖及分化。
    成功的GBR应遵循“PASS”原则，包括：①初期闭合（primary closure），即创口的无张力闭合且屏障膜上有完整的软组织覆盖；②血管生成（angiogenesis），即骨增量区需要充足的血供；③空间维持（space maintenance），即创造并维持成骨细胞增殖和骨组织再生所需的空间，同时隔绝不需要的上皮和结缔组织细胞；④稳定性（stability），即确保血凝块及骨移植材料的稳定，其中空间的维持和稳定尤为重要。
    目前GBR中使用的可吸收生物膜易塌陷，难以维持稳定的成骨空间，而不可吸收膜易暴露、技术敏感性高，这些都会影响骨增量手术的效果。帐篷钉技术是一种基于GBR原理的骨增量技术，利用帐篷钉支撑可吸收生物膜和软组织，维持并稳定成骨空间，可减少骨移植材料的塌陷和吸收，从而改善骨增量的效果。
    有研究通过三维有限元分析施加轴向和非轴向力时帐篷钉和周围骨的应力分布，证实帐篷钉在垂直和侧向力的作用下都足够稳定，能维持屏障膜下的成骨空间。帐篷钉技术基本上只需要帐篷钉、屏障膜和骨移植材料，无需开辟第二术区取骨，具有技术敏感性低、相关并发症发生率低、愈合时间短及经济效益好等优点。
    3.帐篷钉技术的应用条件
    帐篷钉技术主要用于成骨空间难以维持的牙槽嵴骨缺损的修复和重建。适应证如下，①水平骨缺损：帐篷钉技术可用于初始牙槽嵴宽度小于4mm的水平骨增量。当牙槽嵴宽度小于3mm时，术者可考虑通过去皮质化等方法提高血供；牙槽嵴宽度小于2mm时，缺乏松质骨意味着植骨区没有足够的成骨潜力，建议混合使用自体骨颗粒或具有骨诱导性蛋白/活细胞移植的生物材料；②垂直骨缺损：建议在所需垂直骨增量小于5mm时应用该技术，以确保骨增量的效果。当所需垂直骨增量超过5mm时，创口开裂的风险会显著增加；③拔牙窝的位点保存：该技术可用于伴有骨缺损的萎缩拔牙窝的位点保存，为后期成功的功能和美学种植修复打下基础；④种植体周围炎骨缺损：主要用于种植体周复合型骨缺损的修复和再生。
    禁忌证如下，①骨缺损区软组织不能实现创口的初期闭合，易致帐篷钉暴露；②牙槽嵴剩余基骨不能提供帐篷钉维持稳定所需的3mm植入深度。
    4.帐篷钉技术的临床效果
    帐篷钉技术目前应用于垂直、水平骨增量和位点保存等方面均获得了理想的临床效果。Le等将帐篷钉技术用于牙槽嵴垂直骨缺损的重建，最终获得了约9.7mm的垂直骨增量，并指出垂直骨缺损的大小可能会影响该技术的效果。Daga等的研究表明帐篷钉技术可使牙槽嵴垂直骨高度增加（2.87±0.79）mm。
    Abd等通过帐篷钉技术修复下颌后牙区垂直骨缺损，6个月后平均牙槽嵴高度为（9.23±1.25）mm。最近一项随机对照研究对比了帐篷钉技术与自体块状骨移植应用于下颌后牙区垂直骨增量的效果，结果显示两种方法所获得的平均垂直骨增量没有统计学差异，认为帐篷钉技术是一种可行的骨增量技术。
    Simon等称帐篷钉技术可以作为骨增量金标准（即块状骨移植术）的替代方法。Elnayef等通过系统综述证实在垂直骨缺损为4mm左右时，帐篷钉技术应用于下颌骨垂直骨增量是可靠的。Pourdanesh等报道帐篷钉技术可实现（3.0±0.63）mm的平均水平骨增量。Farias等采用该技术行水平骨增量，4个月后骨宽度达（7.15±1.87）mm，平均增加了（4.20±1.26）mm。
    Cesar等的回顾性研究结果证实，帐篷钉技术的水平骨增量可达（3.57±2.83）mm，显著高于常规GBR组的（2.53±1.63）mm，在牙槽嵴顶下1mm、3mm及5mm水平处有更显著的差异，常规GBR组在靠近牙槽嵴顶处的宽度增量较少，帐篷钉因其支撑作用可以抵抗部分软组织压力，从而在靠近牙槽嵴顶处也有显著的宽度增量。宋应亮等也对比帐篷钉技术与常规GBR技术，发现在萎缩牙槽嵴的水平骨增量中，帐篷钉技术能提供更好的空间维持效果，改善成骨效果。
    Deeb等对比了帐篷钉技术与钛网增强聚四氟乙烯膜技术，发现帐篷钉技术的创口开裂或屏障膜暴露等术后并发症较低，且愈合期内患者的就诊次数及抗生素的使用都更少。除上述垂直和水平骨增量的临床应用外，Chasioti及Reddy等将帐篷钉技术用于萎缩拔牙窝的位点保存，5个病例显示牙槽嵴没有明显吸收改建，均获得足够的骨量进行种植修复。Bach等通过帐篷钉技术治疗了一例上颌前牙区种植体唇侧黏膜退缩病例，8年随访，骨缺损修复的同时，软组织厚度、角化龈宽度和牙龈高度都得到了明显的增加。
    5.帐篷钉技术的并发症和处理
    临床上应用帐篷钉技术行牙槽嵴骨增量后，可能会出现一些并发症。局部肿胀：67%～100%的帐篷钉植骨患者术后观察到一定程度的局部肿胀，2周内能完全自愈。帐篷钉相关并发症：①帐篷钉暴露，术后帐篷钉暴露率为15%～20%；相关研究表明薄龈型可能与较高的帐篷钉暴露率有关，但大量研究称帐篷钉的暴露对骨增量的效果几乎没有影响。②帐篷钉松动，仅Daga等的研究中观察到10%的帐篷钉松动率；③帐篷钉折断，仅IŞIk等的研究中发生了1例帐篷钉折断，概率为7.7%。
    创口开裂：①创口部分开裂/生物膜暴露，5%～13%的帐篷钉植骨患者术后出现创口部分开裂，导致生物膜暴露。②创口完全开裂/骨移植材料暴露，相关研究出现1例创口完全开裂的患者，概率为6.7%，造成骨移植材料丢失，需4个月后行二次骨移植。
    感染：仅有两项研究中分别出现1、3例的术后感染患者，概率分别为6.7%、12.5%。值得注意的是，术后感染会造成骨移植材料的大量丢失，导致我们不能按术前计划植入标准直径种植体或需进行二次骨移植，甚至手术失败。
    感觉麻木：相关研究仅有1、2例术后感觉麻木的患者，概率分别为7.1%、12.5%，但2周后症状均明显改善，这可能与术中的翻瓣操作有关。在4～6个月的愈合期内，帐篷钉植骨术后出现的帐篷钉暴露和创口开裂等并发症目前均采用保守治疗，即使用0.12%的氯己定含漱或涂抹于创口开裂处，并保持好口腔卫生。目前，帐篷钉植骨术后并发症的处理方法没有统一标准，尚缺乏相关的临床研究或操作指南。
    6.帐篷钉技术的技术要点
    我们在临床应用帐篷钉技术时，为获得良好的骨增量效果，避免如创口开裂、感染和帐篷钉暴露、松动等并发症的发生，需注意以下要点。创口的无张力缝合：由于植骨量大，创口的关闭较为困难，术后创口开裂将导致屏障膜、骨移植材料暴露，口腔中的细菌进入术区引起感染，影响骨增量效果，甚至导致骨增量手术的失败。
    因此针对帐篷钉植骨术后出现创口关闭困难的情况，可采用以下方法：①通过切口的设计，适当扩大黏骨膜瓣的面积，充分减张颊侧瓣，适当翻开舌侧瓣，但在操作时应避免损伤舌侧血管及神经。必要时切断骨膜，来进行创口关闭；②可使用富血小板纤维蛋白膜覆盖以关闭创面，促进软组织愈合；③术中同期行自体软组织移植，供区常选择硬腭处；④大型骨缺损可以使用二次植骨法，以降低创口开裂及骨移植材料暴露的风险。
    充足的血供：①在植骨区用球钻开放骨髓腔，制备滋养孔；②可以对帐篷钉周围骨去皮质化，以促进细胞增殖和血管生成；③还可用骨环钻取骨，既开放了骨髓腔，又可以将得到的自体骨颗粒与骨替代材料混合植入骨缺损区，以促进成骨。
    可吸收生物膜的固定和骨缺损区的过度矫正：可吸收生物膜的受压移动会影响成骨效果，可以在用帐篷钉维持成骨空间的同时，使用双层膜技术或膜钉来进一步固定生物膜，从而使其下的骨移植材料更加稳固。无论使用何种骨移植材料都会出现移植物的吸收，因此，可对骨缺损区域进行过度矫正以补偿这种吸收，以达到预期骨增量效果。
    邹多宏等应用帐篷钉技术的同时结合Sausage技术（香肠术）达到过度矫正的效果。帐篷钉的选择：①帐篷钉的使用数量：主要取决于骨缺损区的大小，一般来说每个缺牙位点使用1或2枚帐篷钉；②帐篷钉的类型：帐篷钉有4～15mm的长度可供选择，帐篷钉技术骨增量的多少一般取决于帐篷钉顶部到剩余牙槽嵴的距离，且Le等认为骨移植材料的吸收不会超过帐篷钉顶部的水平。因此，帐篷钉长度的选择应根据植入骨内的长度和所需骨增量的多少来确定。
    除长度外，帐篷钉的顶部宽度也有不同。目前常规应用的是顶部直径为1.5mm、2.0mm及3.5mm等型号的钛钉。另外，还有顶部膨大呈伞状的帐篷钉，邹多宏团队研发的帐篷钉系列产品与之相似。顶部膨大型帐篷钉的空间支撑能力更强，但可能存在覆盖于帐篷钉顶部的骨移植材料血供不足、帐篷钉膨大的顶部更易暴露等缺点。
    最近一项研究结果表明，尽管与标准头（（2.28±0.03）mm）帐篷钉相比，宽头（（3.84±0.02）mm）帐篷钉能得到更好的水平骨增量效果，但统计学上并没有显著性差异。帐篷钉的放置：帐篷钉可与牙槽嵴呈水平、垂直或角度放置，取决于骨缺损的类型。
垂直骨增量时，置入的帐篷钉顶部与牙槽嵴顶间可预留3～5mm的成骨空间，具体取决于垂直骨缺损的大小。值得注意的是该距离超过5mm时，会显著增加创口开裂的风险。也有研究称帐篷钉的预留长度由邻近牙槽骨的高度决定，可以将帐篷钉顶部置于其上1～2mm处。水平骨增量时，置入的帐篷钉顶部与唇颊侧骨板间可预留3～6mm的成骨空间，具体取决于水平骨缺损的大小。若需要更大的水平骨增量如舌腭侧的增量时，可将帐篷钉穿出舌腭侧骨板，用可吸收生物膜覆盖，并将膜翻转到舌腭侧包绕帐篷钉及骨移植材料，为防止穿出的帐篷钉根部尖端造成软组织损伤，可将其磨圆钝。帐篷钉可放置于距牙槽嵴顶1～6mm的位置处，视剩余牙槽嵴的高度而定。
    Edmunds等称帐篷钉的放置角度和距牙槽嵴顶的距离与牙槽嵴宽度的变化没有相关性。帐篷钉的选择和放置最主要还是根据种植修复的计划来确定。帐篷钉的稳定：帐篷钉的初期稳定性是影响骨增量手术成败的重要因素。如果初期稳定性不佳，可以使用较长的帐篷钉，将唇颊/舌腭侧骨板穿通以获得双皮质层固位。若不能获得双皮质层固位，帐篷钉植入骨内深度大于3mm也能获得较好的初期稳定性。
    7.结论与展望
    帐篷钉技术可以有效减少自体骨的使用，实现牙槽嵴水平和垂直骨缺损的修复和重建，并减少相关并发症的发生，更具时间经济效益，在临床上具有较好的应用前景。目前帐篷钉技术与其他骨增量技术的对比研究较少，多集中在骨增量术后即刻或愈合期后的成骨效果，而负载后的骨稳定性及吸收率的相关研究仍然缺乏，需要更多的随访研究来确定帐篷钉技术的远期骨增量效果。