年轻恒牙脱位性损伤的诊疗原则

    儿童和青少年是牙外伤的高发人群，其牙、牙列和颌骨正处于生长发育阶段，恒牙虽然萌出但牙根尚未发育完成，称为年轻恒牙。此阶段发生严重牙外伤或外伤处理不当常会影响年轻恒牙的发育成熟，甚至导致牙齿丧失，进而损害儿童的牙颌面健康与发育，对儿童的心理也造成创伤。因此，及时有效地治疗儿童牙外伤，尽量保留患牙、恢复美观与功能对儿童身心健康具有积极的促进作用。
    年轻恒牙由于牙齿硬组织矿化程度较低，牙根较短，牙槽骨、牙周膜等牙周支持组织相对薄弱，因此与发育完成的恒牙相比更容易发生移位性损伤。国际通用的Andreasen分类法将牙外伤分为牙体硬组织和牙髓组织损伤、牙周组织损伤、支持骨损伤、牙龈或口腔黏膜损伤四大类，其中牙周组织损伤根据严重程度又可分为牙齿震荡、亚脱位、部分脱出、侧方移位、挫入和全脱出。
    全脱出是外伤中最严重也比较特殊的一种类型，诊疗与其他脱位性损伤差异较大，常需要单独讨论。本文主要结合2020年国际牙外伤学会（International Association of Dental Traumatology，IADT）颁布的最新指南（以下简称“IADT 2020指南”），介绍年轻恒牙不同类型脱位性损伤的诊疗原则与预后。
    1.脱位性牙外伤的检查要点
    对于脱位性牙外伤，在临床上应进行包括视诊、触诊、叩诊和松动度、牙髓感觉测验、咬合检查和影像学检查在内的全面检查。由于其外伤的特殊性，在检查中应着重注意一些相关问题。脱位性牙外伤常伴随口腔软组织和牙槽骨损伤。在临床检查时要特别注意观察局部软硬组织损伤情况，如是否有活动出血、出血的量，有无软组织穿通伤，伤口污染程度。对于较深的伤口应在局部麻醉下探查有无牙齿碎片、碎骨片或异物等，必要时拍摄平行投照根尖片（以下简称“根尖片”）进行排查。
    此外，脱位性牙外伤常累及多颗牙齿，检查一定要全面，在关注明显损伤的牙齿同时，也不要忽略检查相邻牙齿的情况，原则上应检查到主诉牙相邻2颗正常牙齿为止。牙髓感觉测验虽然是牙外伤检查中常用的判断牙髓受损情况的检查方法，但对于严重的脱位性损伤，尤其是伴有牙龈撕裂或牙槽突骨折的情况，首诊时应以处理局部创伤为主，加之此时患儿常情绪不稳定，检查结果并不可靠，因此牙髓感觉测验可以等到1周后复诊时再进行。
IADT 2020指南提出，采用激光或超声多普勒血流仪进行牙髓活力测验可以更好地反映外伤牙的牙髓血供和活力情况。影像学检查对脱位性牙外伤的诊断具有重要指导意义。根尖片是最常用的影像学检查方法，阅片时除观察有无牙齿硬组织折断外，还应着重观察牙周间隙有无改变、有无牙槽骨折断，必要时拍摄锥形束CT进一步明确诊断。
    2.脱位性牙外伤的诊断要点
    脱位性牙外伤的典型临床表现为牙齿松动和位置改变，结合影像学检查可以明确诊断。但是，年轻恒牙牙齿和牙列处于生长发育阶段，一些因素会影响医生对病情的判断。年轻恒牙牙根较短、尚未发育完成，临床检查时常表现为有一定的动度；另外在替牙列期，恒牙萌出不全、牙列拥挤、暂时性错牙合畸形等现象也较为常见，医生应对这些情况进行鉴别，区分其是生理现象还是外伤所致。
    在检查时如发现外伤牙松动度较大或位置异常，应首先与健康对照牙进行比较，并根据患儿年龄和牙列发育阶段做出初步判断；再在此基础上着重询问患儿外伤前后牙齿的松动度和位置是否有改变。年龄较小的患儿，由于外伤的打击可能会出现沟通困难，此时应询问患儿家长进行求证。在患儿和家长都不能确定时，影像学检查可以提供佐证，根尖片上显示的牙周间隙的增宽、变窄或间隙不均匀，均提示牙齿位置的改变。此外，咬合检查在脱位性牙外伤的诊断中也非常重要。牙齿的脱出和移位常导致咬合干扰，及时发现咬合异常对诊断和治疗均有指导意义。而多颗牙齿的咬合紊乱，常提示牙槽突骨折。
    3.脱位性牙外伤的治疗原则
    年轻恒牙脱位性外伤的总体治疗原则是复位、固定、定期复查牙髓、牙周组织愈合情况。根据牙周组织的损伤性质和程度不同，所采取的治疗方法有所差异，既往研究显示移位牙齿的早期复位有利于牙髓和牙周组织的愈合。在复位时动作要轻柔，避免对牙齿造成二次创伤。复位之后一定要与患儿和家长确认位置是否正确，然后再进行固定，固定时间也根据牙周组织的损伤程度而有所不同。脱位牙固定的目的是将移位的外伤牙保持在原有解剖位置上，在愈合期间保护牙齿和牙周支持组织避免进一步创伤，并便于维持口腔卫生和良好的咀嚼功能。
    理想的固定方式应满足以下要求：①不损伤口腔软组织；②对牙齿不施加任何正畸力量；③便于去除；④允许进行牙髓感觉测验和牙髓治疗；⑤便于清洁，不影响美观；⑥应使牙齿在垂直向和水平向都存在轻微的动度，即弹性固定。相关研究显示，在弹性固定下的咀嚼力传递有利于外伤牙的牙周组织愈合，而坚固固定的牙齿发生替代性吸收和牙髓坏死的可能性会增加。
    临床上常用的外伤牙固定方法有：钢丝唇弓+树脂夹板、正畸托槽+弹性唇弓、预成钛链（或玻璃纤维束）+复合树脂等。此外，由于替牙列期的儿童前牙常存在暂时性深覆牙合或个别牙错牙合，外伤牙在正中牙合或前伸牙合时会有早接触，这种情况是不能通过调牙合来解决的，此时可以采用全牙列牙合垫来消除咬合创伤，同时对外伤牙也有一定程度的固定作用。
在移位牙齿复位固定的同时，对其合并的其他软硬组织损伤也需要进行相应处理。撕裂的牙龈和口腔软组织需要清创缝合，折断的牙槽突和牙槽窝壁需要复位和固定。临床上容易被忽略的是外伤牙本身的折断性损伤，尤其是少量牙本质折断未露髓的情况。外伤当时的检查，医生的注意力更多集中在严重的脱位性损伤方面，这种疏忽会导致暴露的牙本质小管没有得到及时保护，外界刺激传入牙髓，增加了牙髓病变的风险。牙外伤后口腔卫生的维护也很重要，尤其是脱位性损伤，口腔卫生不良、菌斑软垢堆积会加重牙龈炎症，不利于牙周组织的愈合。IADT 2020指南建议使用0.12%氯己定漱口水含漱1~2周。
    4.脱位性牙外伤的并发症
    外伤牙在定期复查时可能会出现各种并发症，早期发现、及时有效地处理对患牙的长期预后至关重要。年轻恒牙脱位性损伤的并发症可分为牙髓并发症和牙周并发症。脱位性牙外伤同时损伤了牙齿的牙周膜和根尖孔处的神经血管束，加之一些病例合并的硬组织损伤，如冠折、根折等，更加重了牙髓组织的损伤。
    在外伤即刻和之后的几周内，外伤牙可能出现牙髓充血、牙髓出血和牙髓感觉丧失等近期牙髓并发症。牙髓充血和牙髓出血的患牙临床检查时可见牙冠出现不同程度的粉红色颜色改变，随着复查时间的延长，充血得到缓解、出血被吸收，牙冠颜色可逐渐恢复正常。
牙髓暂时性的感觉丧失，又称牙髓休克，临床检查时牙髓电感觉测验和温度测验无反应，这种暂时的感觉丧失经过一段时间以后常可恢复正常。因此，牙髓充血、牙髓出血和牙髓感觉丧失并不需要处理，密切复查牙髓状态即可。牙髓钙化是年轻恒牙脱位性损伤中较为常见的一种远期牙髓并发症，是由于牙髓神经血管严重损伤后，组织过度修复、牙本质加速沉积所致。
    牙髓钙化的牙齿牙冠色黄，牙髓感觉测验迟钝或无反应，影像学检查可见髓腔、根管狭窄，甚至完全闭锁。牙髓钙化的发生与脱位性损伤的严重程度相关。既往研究显示，发生牙髓钙化的牙齿绝大多数并不出现症状，远期出现牙髓坏死、根尖周炎的比例很低，为7%~16%；因此对于牙髓钙化的牙齿，临床建议观察，而不主张预防性牙髓治疗。与成熟恒牙相比，年轻恒牙外伤后出现牙髓坏死的发生率相对较低，但一旦发生则会影响牙根的继续发育。
    由于患儿的临床症状常不明显，加之年轻恒牙根尖孔开放，正常的年轻恒牙也可能出现对牙髓活力测试无反应；因此有时很难早期确诊，直至出现急性发作或大面积根尖周病变后才发现，导致治疗困难，影响远期预后。牙髓坏死的年轻恒牙可以有牙痛史，临床检查可见牙冠的透明度降低，牙齿有叩痛或叩诊不适，牙髓感觉测验为阴性，结合根尖片显示的根尖周透射影，进行综合评价即可明确诊断。牙髓坏死的年轻恒牙应及时行牙髓治疗，包括根尖诱导成形术、根尖屏障术或牙髓再生治疗术。
    脱位性损伤牙齿的牙周并发症主要为不同程度的牙根吸收，根据影像学表现可分为表面吸收、替代性吸收（牙齿固连）和炎性吸收，吸收的严重程度与牙周组织损伤程度、外伤后所采取的治疗措施以及牙齿发育程度密切相关。当牙周组织损伤较轻时，牙根有时会发生表面吸收，根尖片显示牙根表面小的吸收凹陷，根周膜影像清晰，这种吸收具有自限性，可自行修复，患牙牙髓活力多为正常。表浅性吸收不需要做任何治疗。
    当牙周膜大面积损伤时，牙根表面和牙槽骨直接接触粘连在一起，牙周膜间隙消失，牙根逐渐被牙槽骨替代，即发生了替代性吸收，吸收持续进行直至牙根完全吸收。临床检查牙齿无生理动度，叩诊出现高调金属音，根尖片显示牙周膜间隙消失。年轻恒牙发生替代性吸收后，由于局部牙槽骨未发育完成，牙齿会出现低牙合现象，外伤牙的龈缘和切缘位置低于邻牙。IADT 2020指南指出，如果固连牙下沉明显影响美观，并且不能通过树脂修复得到改善的话，则建议行截冠术。
    牙根炎性吸收是由于牙髓感染坏死后没有及时摘除，感染沿着牙本质小管渗透到邻近牙槽骨，引起炎症反应，导致牙根快速吸收。炎性吸收的牙齿临床检查可见局部牙龈红肿，牙齿松动，叩诊疼痛；根尖片显示牙根表面和相对应的牙槽骨出现虫蚀样凹陷。年轻恒牙一旦发生炎性吸收，速度非常快，会在几个月内将牙根完全吸收掉，因此一经发现应尽快去除感染坏死牙髓。
    5.不同类型脱位性牙外伤的诊治
    5.1 牙齿震荡和亚脱位
    牙齿震荡和亚脱位是相对较轻的牙周组织损伤类型。牙齿震荡时患者自觉牙齿酸痛，有咬合不适，临床检查时牙齿无异常松动或移位，只有叩痛或不适；根尖片显示牙周间隙正常。亚脱位的病情较牙齿震荡严重一些，患者自觉牙齿松动，临床检查时牙齿有明显松动，但没有牙齿位置改变；有叩痛，龈沟渗血；根尖片显示牙周间隙稍增宽。
    牙齿震荡和亚脱位的牙齿在没有咬合创伤时，可不进行特殊处理，嘱患牙避免咬硬物2周左右，并定期复查牙髓状态。如果亚脱位的牙齿松动度较大或存在明显咬合创伤时，可进行弹性固定2周。IADT 2020指南建议，牙齿震荡复查时间为外伤后4周，之后是1年。亚脱位的牙齿复查时间为外伤后2周、3个月、6个月和1年。牙齿震荡和亚脱位的预后良好，少数患牙出现牙髓坏死或牙髓钙化。
    5.2 牙齿部分脱出
    部分脱出时牙齿部分脱出牙槽窝，明显伸长；临床检查牙齿明显松动、叩痛，有时伴有龈沟溢血或牙龈淤血，牙髓感觉测验常无反应。根尖片显示牙齿根尖部根周间隙增宽。牙齿部分脱出的治疗原则是及时复位并固定，消除咬合创伤，严密观察牙髓状态。应在局部麻醉下对部分脱出的牙齿以手法轻柔复位。复位后弹性固定2周，如果伴有牙槽突骨折则固定时间延长至4周。IADT 2020指南建议，部分脱出的牙齿复查时间为2周、4周、8周、3个月、6个月和1年，之后5年内每年复查1次。部分脱出的牙齿远期发生牙髓坏死和牙髓钙化的比例较高，牙周组织并发症的发生率较低。
    5.3 牙齿侧方移位
    侧方移位时牙齿发生唇舌向或近远中向移位，常伴有牙槽窝壁骨折，叩诊可有金属高调音，牙髓感觉测验无反应。根尖片显示牙齿的近远中侧牙周间隙不对称，一侧变窄，另一侧增宽。如果牙齿为唇舌向移位则根尖片上常无法判断，必要时需拍摄锥形束CT辅助诊断。牙齿侧方移位的治疗原则也是及时复位并固定，由于常有牙槽窝壁骨折，复位时应先解除根尖锁结。
    IADT 2020指南建议，应在局部麻醉下，以手指感触到根尖位置向下推压，然后以另一个手指或拇指将牙齿推回牙槽窝。复位后弹性固定4周，如果伴有牙槽突骨折则固定时间需延长。侧方移位的牙齿复查时间和远期并发症都与部分脱出相似。
    5.4 牙齿挫入
    挫入的牙齿牙冠比相邻牙短，此时应与不完全萌出相鉴别，有些重度挫入的牙齿全部进入牙槽窝内，临床检查时在口内看不到牙齿，应与全脱出相鉴别。挫入的牙齿常不松动，可有叩痛、金属高调音，牙髓感觉测验无反应。根尖片显示根尖区牙周间隙变小或消失。年轻恒牙牙根未发育完成，挫入后自发萌出的潜力较大，同时为避免对牙周膜和根尖-牙髓血管造成二次损伤，IADT 2020指南建议，对于挫入的年轻恒牙，无论其挫入的严重程度，都应先观察待其自行再萌出。如果4周内没有自行再萌出的迹象或观察期间出现替代性吸收的征兆，则改为正畸牵引复位。
    对于青少年牙根已经发育成熟的牙齿，挫入少于3 mm 时，也建议观察再萌出，如果8周内没有自行再萌出的迹象或观察期间出现替代性吸收的征兆，则改为正畸或外科复位；挫入3~7 mm的牙齿，建议外科或正畸复位；而大于7 mm的挫入牙，应采用外科复位。外科复位后需弹性固定4周。挫入牙齿的复查时间为2周、4周、8周、3个月、6个月和1年，之后5年内每年复查1次，挫入牙牙髓和牙周组织并发症的发生率较其他脱位性损伤多。相关文献报道，年轻恒牙挫入后发生牙髓坏死的可能性较高，尤其是同时伴有冠折的情况；此外发生牙根炎性吸收和替代性吸收的比例也较高。因此需密切观察，发现问题及时处理。
    6.结语
    年轻恒牙脱位性牙外伤病情复杂多变，虽然IADT 2020指南对不同外伤类型的诊断、治疗和预后给出了相应的建议，但还应根据患牙损伤严重程度、牙齿和牙列发育情况进行综合考虑，制定个性化治疗方案。此外，脱位性牙外伤后需长期定期复查，以及时发现并处理远期牙髓及牙周并发症，促进儿童及青少年牙颌发育。