PAOO在成人骨性III类错牙合术前正畸治疗中的应用

    随着手术和正畸技术的进步，近年来，寻求正畸-正颌联合治疗的骨性III类患者的数量有所增加。但是，该类患者的正畸-正颌联合治疗时间通常需要大约3年，有时甚至更长。而且，术前正畸治疗通常需要对牙周组织施加较大的矫治力，这可能会导致牙龈萎缩。这给正畸医生带来了巨大的挑战。然而，PAOO的出现，可使牙齿在正畸治疗过程中更安全的移动，并改善脆弱的口腔条件，特别给对于骨和软组织条件较差的患者提供了矫治的可能。
    1.骨性III类错牙合畸形术前正畸治疗的特点
    安氏III类错牙合畸形是一种凹面型的颌面疾病。当ANB角小于0°时，会出现骨性III类错牙合畸形的表现，其原因可能是上颌骨发育不全，或下颌骨发育过多，或两种情况兼而有之。骨性III类错牙合畸形的特征是上颌与下颌骨之间的前后不调，通常通过牙齿的代偿（上前牙唇倾和/或下前牙舌倾）以维持功能和掩饰现有的骨骼差异。
    该类患者术前正畸治疗的目的是为了去除上下颌牙齿的代偿，使其在各自的基骨中获得合适的牙齿倾斜度，避免因倾斜的牙齿影响上下颌骨的移动，从而使正颌术后获得比较理想的上下颌咬合关系及正常覆牙合覆盖，同时也更好地改变患者的面貌。
    然而，王博等对骨性III类错牙合畸形下颌前牙区牙槽骨厚度的测量显示，骨性III类错牙合畸形的下颌前牙区存在较薄的牙槽骨，下颌前牙根尖更靠近唇侧骨皮质。这会导致上下颌前牙术前正畸治疗中不能充分去除牙性代偿，且易出现牙根吸收，骨开裂、骨开窗及牙龈退缩等不良并发症的出现。
    2.PAOO的特点
    1983年，Frost首次描述了骨皮质切开术（corticotomy-assisted orthodontic therapy，CAOT）促进牙齿移动机制，原始的损伤以某种方式加速了正常的愈合过程，这种现象就是区域加速现象（regional acceleratory phenomenon，RAP）。Wilcko等在2001年引入了PAOO技术，是一种结合选择性牙槽骨皮质切开、颗粒骨移植和正畸力应用的临床治疗方法。PAOO的生物学基础被认为由RAP所介导。其通过增加骨转换速度和降低骨密度，以促进骨组织愈合。
    在上下颌骨中，正畸牙齿移动及物理或感染性刺激，如拔牙、骨折、种植体植入和牙周炎等，都可能导致RAP的发生。CAOT与正畸牙齿移动相关的正畸负荷诱导的无菌炎症过程相叠加，导致牙齿加速移动。PAOO最经典的手术方式为传统外科翻瓣术。此外，还有一些改良的不翻瓣术式，如Piezocision术，牙槽骨穿孔术（micro-osteoperforations，MOP），3D手术导板辅助等。其中Piezocision术采用超声骨刀取代了手术刀，该术式手术时间明显缩短，超声骨刀手术精确，手术创伤小，有利于骨愈合。
    MOP不需要做翻瓣设计，手术创伤小，具有可重复性等优点，且该手术方式被证明可加速牙齿移动效率，但骨增量效果没有得到证实。
    3.PAOO与骨性III类错牙合畸形
    3.1PAOO在骨性III类错牙合治疗中的优势
    美国牙周病学会的一篇最佳证据评论证实，CAOT和骨移植结合准确的正畸治疗，可能给临床实践带来益处，如改变牙周表型，保持或增强颊侧骨厚度，加速牙齿移动，为正畸患者扩大牙齿移动的安全范围。
    3.1.1加速牙齿移动与缩短正畸治疗时间
    有研究表明，PAOO可以使正畸所需时间缩短为传统正畸治疗时间的1/3～1/4。Wu等应用改良加速成骨正畸技术（improved accelerated osteogenic orthodontics，IAOO）对骨性III类患者进行术前正畸的临床研究中，将拔除上颌第一前磨牙的上颌骨分为IAOO手术或非手术治疗组，发现手术组在排齐整平阶段和关闭拔牙间隙的时间显著缩短，治疗时间分别减少（8.65±2.67）个月和（6.39±2.00）个月。这表明IAOO可以将骨性III术前正畸治疗时间平均缩短半年以上。
    3.1.2增大牙齿移动范围与减少骨开窗、骨开裂风险
    在前牙移动的过程中，由致密的皮质骨所形成的解剖界限可被视为“正畸移动壁”。当牙根挑战“正畸壁”时，可能会对牙周支持组织产生不利影响，如加重牙槽骨的丧失、牙根吸收和牙龈退缩等。PAOO作为牙槽骨皮质切开术和骨移植术的结合，增大了牙槽骨骨量，扩大了可能的牙齿移动范围。王嘉怡等对骨性III类患者正颌术前正畸的研究显示，与对照组相比，PAOO组术后下颌前牙区唇侧牙槽骨厚度明显增加且牙槽骨高度无明显下降。
    3.1.3降低牙根吸收风险
    牙根吸收是在正畸治疗过程中常见的不良反应之一，由牙周韧带的透明样变所引起的，在成人患者中更为常见。骨皮质切开术能有效降低正畸治疗中牙根吸收的风险。Wang等研究发现，在骨性III类错牙合畸形术前正畸期间，PAOO组没有发生下颌前牙的显著根部吸收，而对照组下颌前牙根长平均减少1.55mm。这可能是由于RAP现象导致骨更新加速，透明样区域的快速去除以及牙齿运动区域骨密度降低。
    3.1.4有利于牙周健康
    有研究表明，在骨性III类正畸-正颌联合治疗患者中，使用PAOO技术，可以增加牙槽骨厚度，增大角化龈宽度，为牙周组织提供了良好的支持作用，这均有利于牙周组织的健康。同时PAOO明显缩短了正畸治疗的时间，这大大减少了细菌生物膜发生质的变化及其具有分泌细胞毒性产物潜能的时间。
    3.2PAOO手术临床应用中的局限性
    3.2.1骨增量的局限
    对于许多进行去代偿治疗的安氏Ⅲ类患者，正畸治疗过程需要唇倾下前牙，在此区域植入的骨粉容易出现下沉移位或泄露，下前牙根上1/3的牙槽骨厚度及牙槽骨垂直高度的增加很难实现。这可能是由于临床治疗过程中，常用的可吸收骨膜材料硬度不足、不易塑性、空间维持能力差，且下颌颏部的组织压力较大，常导致生物膜移位，植骨材料及骨膜均容易向下前牙根尖区聚集，从而影响后续成骨效果。
    3.2.2术后并发症
    尽管PAOO可能被认为是一种较截骨辅助正畸或外科辅助快速正畸治疗侵入性更低的手术，但仍有一些关于骨皮质切开术后对牙周组织不良影响的报道。Alsino等关于PAOO术后疼痛的研究显示，术后第1天患者感觉到明显的疼痛和不适，中度至重度肿胀和咀嚼困难，且下颌运动受限。多位学者研究结果均显示，PAOO手术组口腔肿胀、疼痛、瘢痕发生率高于对照组（常规正畸治疗），对患者生活造成一定影响。
    4.总结
    尽管，PAOO作为一种外科手术，仍有一定的潜在风险。但PAOO为骨性III类需要接受术前正畸治疗的患者，提供了有利的条件。然而，通过目前检索的文献发现，国内外对PAOO在骨性III类患者中的应用方面的研究还存在以下局限性：许多研究中患者样本量小；随访时间短，大部分随访时间在6个月左右，无法明确远期疗效的长期稳定性；大部分手术临床表现的评估是基于CBCT检查，只能评估影像学上的骨厚度增加，而不是骨形成的质量或数量。此外，也不能明确影像学上显示的是新形成的骨板，还是植入的骨粉或骨膜等生物材料。