成人骨性Ⅲ类错(牙合)畸形的正畸正颌联合治疗研究进展

    骨性Ⅲ类错牙合是临床最常见的口颌系统发育畸形，据Iannetti等学者统计1985～2003年3500名接受正畸-正颌联合治疗的错牙合畸形患者中，约2100名患者为骨性Ⅲ类，占60%。骨性Ⅲ类错牙合是由于下颌发育过度或者上颌发育不足，或二者皆有而导致的尖牙、磨牙Ⅲ类咬合关系。
    临床表现为上颌正常，下颌前突，或上颌后缩，下颌前突，或上颌后缩，下颌正常。骨性Ⅲ类错牙合畸形的治疗方法可分为3种：矫形治疗，掩饰治疗，正畸-正颌联合治疗。目前观点认为矫形治疗实质为生长改建及一定程度的牙代偿，而对生长总量的改变有限，由于成人骨性Ⅲ类错牙合患者生长发育已经基本完成，因此矫形治疗无法发挥作用。
    掩饰治疗可在一定程度内前移上颌前牙同时后退下颌切牙，通过牙代偿获得可接受的面部美观和咬合关系，但移动范围有限，对于下颌切牙较为直立甚至轻微舌倾的患者疗效不佳。过度代偿还可能影响牙周健康与功能，颌骨畸形较严重者不能有效改善面形；生长发育已经完成且颌骨关系严重不调的成年患者，正颌手术是目前唯一有效的治疗方法。
    对于边缘性病例，正畸医师应从病因学、软组织侧貌、骨骼机制、功能因素、稳定性等因素综合分析后做出综合性的治疗计划，即使患者对掩饰治疗与手术治疗满意度不相上下，但正畸医师依然不能因患者想要减少手术花费及风险而刻意选择掩饰治疗。
    骨性Ⅲ类患者是否采用手术治疗，有学者认为当ANB＜－4°，LI-MP角＜82°，SNP角＜83°，颏角IDP-MP＜69°，联合变量CV＜201°时，为外科手术治疗的参考指征，但随种植支抗的引入，手术治疗的界限也发生了变化，至今标准仍不统一。诊疗需综合考量骨性畸形程度、掩饰治疗的界限、有无遗传因素、垂直面型、软组织侧貌以及前牙倾斜度、牙列拥挤度、有无功能性因素及有无关节吸收等多个方面，尚不能单纯依靠影像学指标界定手术适应症范围。
    随着外科技术的改良与坚强内固定技术的发展，正畸-正颌联合治疗的手术模式发生了演变，本文将从正畸-正颌治疗严重骨性Ⅲ类错牙合的治疗方法、术式、不同治疗模式的疗效与稳定性几个方面进行综述。
    1.正畸-正颌治疗方式的发展
    现代正颌手术治疗始于20世纪50年代下颌骨劈开术（ramus osteotomy）的出现，为了确保术中及术后颌骨位置稳定性，紧接着出现了正畸固定装置。Converse等继而提出正颌手术前也需进行术前正畸治疗以排齐牙列及牙弓去代偿，从此正畸治疗与外科手术治疗开始联合起来，结合3D成像及计算机辅助手术，在治疗严重口颌畸形患者中取得了良好疗效。
    1.1下颌支矢状骨劈开术
    下颌支矢状骨劈开术（sagittal split ramus osteotomy，SSRO）从矢状方向劈开下颌升支的内外骨板，以达到后退下颌骨目的，亦可轻度旋转下颌关闭开牙合。可用于治疗下颌发育过度及骨性前牙开牙合。双侧SSRO较单侧SSRO手术术后稳定性更好，且更易平衡两侧高度不至使下颌偏斜，术中应注意避免伤及下牙槽神经。
    1.2下颌支垂直骨切开术
    下颌支垂直骨切开术（intraoral vertical ramus osteotomy，IVRO）沿乙状切迹的中份向后下方通过下颌孔后方（注意避免伤及神经）延伸至下颌角以切线的垂直线切开下颌支，后退下颌骨并重叠两段，可用于下颌发育过度或发育不对称的患者。
    1.3LeFortI型骨切开术
    LeFortI型骨切开术沿LeFortI型骨折线将上颌骨牙槽骨与基骨分离，可将其前移，改变上颌骨位置。若上颌骨前移后，在其后方产生的间隙较大（＞0.5cm），则可植骨以消灭间隙，防止复发。常可自髂嵴取骨块，修剪成楔形，植入于间隙内，以维持上颌骨前移的位置。上颌后缩畸形较轻时，一般采用LeFortI型截骨术并在鼻旁植骨；后缩较严重时一般采用LeFortII型截骨术。LeFortI型截骨术常与下颌支矢状劈开术联合使用以治疗下颌前突伴上颌后缩的骨性Ⅲ类错牙合畸形。
    1.4颏成形术
    颏成形术（genioplasty）是一类大手术的总称，从三维方向重建颏部，改变颏部形态和位置，可用于颏部发育过度的Ⅲ类骨性错牙合或不对称的患者。颏部向后方移动后会导致软组织松弛，且手术时间在15岁以前最佳，成年人效果次于青少年患者。
    2.正畸-正颌治疗模式及分类
    2.1传统治疗模式
    正畸-正颌联合治疗过程中，由于骨性畸形一般伴随着牙性代偿，不能反映颌骨真实畸形程度，如果直接手术难以预测骨骼位置，且错位排列的牙齿可能影响术中骨骼移动，因此提出正颌手术前需进行术前正畸治疗以排齐牙列及牙弓去代偿，建立良好的咬合关系，以便术中利用咬合导板进行颌骨移动。从此逐渐形成了现今认可的标准正畸正颌联合治疗模式，即术前正畸、正颌手术、术后正畸等3个阶段。
    术后正畸的作用在于调整并保持稳定的术后咬合关系。骨性Ⅲ类错牙合患者术前正畸平均疗程23个月，术后正畸平均疗程5.5个月，总疗程27.9个月。治疗完成后，骨组织关系及唇形态等软组织形态均得到改善，面形外貌更加美观。Jesani等研究报道接受正畸-正颌联合治疗后年轻人在心理和社会关系方面都得到了改善。
    2.2手术优先模式
    传统治疗模式在近几十年来一直是正畸-正颌联合治疗遵循的标准，但术前正畸超长的治疗周期，不仅会增加龋病牙周病及牙根吸收的风险，还会降低患者治疗舒适感和生活质量。1999年有学者提出不同于传统治疗模式的“手术优先”模式（surgery first，SF），即不进行任何术前正畸治疗，先进行正颌手术，术后2周行术后正畸治疗；认为先将颌骨恢复至合理位置后，软组织肌力能有利于牙弓恢复正常并保持稳定。但由于牙弓代偿及不稳定的咬合关系影响术中骨骼移动，对术前预估颌骨移动后位置和咬合关系、咬合导板的设计以及手术操作精度要求极高，该模式并未得到广泛推广。
    近年来，随着计算机辅助技术发展，更好地预测骨骼移动后的位置及咬合关系，学者们又重新提出将“手术优先”模式作为传统治疗模式的替代方法。Nagasaka等报道了应用手术优先模式治疗的成功案例，并提出了治疗程序。有学者测量了301位接受手术优先模式正畸-正颌联合手术治疗的患者，其术中及术后并发症发病率仅为2.7%。
    针对手术优先模式的报道纳入标准尚不统一，临床上至今无明确统一的适应症原则，但多数研究报道手术优先主要适用于不需要拔牙治疗、美观需求高的病例；排除标准则包括严重拥挤的拔牙病例、严重横向不调、严重不对称及伴有三维方向代偿的病例。手术优先模式治疗完成后不仅能达到与传统治疗方式同等水平的疗效、术后稳定性无明显差异。由于首先进行正颌手术，术后牙槽骨代谢增强，利用局部加速现象能够实现牙齿快速移动，明显缩短治疗周期，平均疗程14.6个月，相较于传统模式疗程平均缩短1年。
    由于骨性Ⅲ类错牙合畸形患者主诉多为面型美观，传统方式由于术前正畸时间较长，且去代偿导致面型异常会更加突出；手术优先模式可在治疗初期解决患者主诉问题，使患者治疗信心大大增加。然而，手术优先也具有一定局限性。
    2.3手术提前模式即“最小术前正畸”模式
    由于患者情况多变，往往很多病例并不属于标准的传统治疗或手术优先治疗的适应症，有学者提出“手术提前”作为手术优先模式的与传统模式之间的折中选择，即对美观与治疗周期有需求而拥挤较为严重，横向关系中度不调不适于立即进行手术优先治疗的患者，在较短时间进行部分必需的术前正畸治疗。
    当严重的拥挤或横向关系不调缓解后立刻手术，其术式与手术优先模式近似。Hernandez-Alfaro等分析362例正畸-正颌联合治疗病例，其中传统方式占72.1%，平均治疗时长97.5周；手术优先模式占18.8%，平均治疗时长45.3周，手术提前模式占4.1%，平均治疗时长处于两者之间。
    手术提前模式作为一种折中选择，未得到广泛推广可能有以下几点原因：①与传统治疗方式的界限不明；②缺乏明确筛选标准，进行手术的时间不确定；③多依赖于临床医生的经验判断，对临床医师的技术要求较高。
    基于正畸-正颌治疗方法的分类不明确问题，Hernandez-Alfaro等进一步根据手术时间不同，将正畸-正颌治疗程序分为手术延迟法（surgery-late approach，即现有的传统治疗方式conventional approach，CA）、手术提前法（surgery-early approach，SEA）、手术优先法（surgery-first approach，SFA）、手术最后（surgery-last approach，SLA；指过去已经接受过完整正畸治疗的患者由于对术后结果不满意而选择再次接受正畸-正颌联合治疗的案例）、手术唯一（surgery-only approach，SOA）等几种模式。
    3.正畸-正颌治疗疗效及稳定性分析
    随着正畸-正颌联合治疗手术的广泛开展，学者们针对不同手术方式及术式的疗效及稳定性也进行了大量研究，并发现接受传统正畸-正颌联合治疗的患者年龄与手术优先模式患者年龄，性别无明显差异，目前手术术式以LeFortI与双侧矢状骨劈开术（bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）为主。
    大部分正畸-正颌治疗的复发发生在术后1年，传统正畸-正颌联合治疗术后追踪复发率为15.7%，Halvorsen等学者测量了治疗结束8周至术后1年正畸-正颌联合治疗传统模式头影测量数据，发现ANB角与Wits值的改变存在统计学差异；手术优先的复发率约为12.46%，深覆牙合程度、Spee曲线深度和下颌后退程度是影响手术优先复发率的重要因素。
    Liao等学者在三维方向上对传统治疗模式与手术优先模式复发率进行比较，发现水平向与矢状向的复发率无明显差异；垂直方向上手术优先方式存在下颌逆时针旋转的趋势，与传统治疗模式的复发率存在差异。Kim等发现垂直向复发率与手术治疗模式紧密联系，手术优先模式中垂直复发距离＞3mm的比率为39.1%，传统模式中为15.8%。“手术提前”的治疗周期介于手术优先及传统治疗模式之间，但其与传统方式和手术优先模式的疗效与稳定性是否有差异尚未有研究报道。
    4.总结与展望
    传统治疗方式与手术优先方式两种方式各有千秋，在选择正畸-正颌联合治疗病例手术方法时，应综合考虑主客观因素，才能在保证疗效前提下减少患者痛苦与治疗时间，获得满意的效果。通过正畸与正颌医师及病患的良好沟通与配合，制定综合治疗方案，利用手术优先或传统正畸-正颌联合治疗模式治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形患者的临床应用效果均良好，大多数患者接受正畸-正颌治疗后均取得了良好的疗效与满意度。
    手术优先与传统正畸-正颌联合治疗模式在临床实践中应灵活运用，取长补短，相辅相成；手术提前模式作为二者的折中选择，在积累一定的临床经验后，也将发挥恰当的用处，从而在保证临床疗效的同时缩短治疗时长。