舌根肿瘤，开放手术还是机器人手术？

    舌根部肿瘤（tongue base tumor,TBT）的报道不多见，且以个案报道为主。印度报告的舌根肿瘤发病率为5.5/10万，美国为4.4/10万。我国舌根肿瘤发病率目前没有统一的官方报道数据，但就我国人口基数而言，估算每年约有7万例。文献报道的舌根良性肿瘤主要是小唾液腺肿瘤、舌根异位甲状腺及瘤样变、神经鞘瘤等，舌根部恶性肿瘤大多是鳞状细胞癌（SCC）、淋巴瘤，其次是唾液腺肿瘤。
    舌根因解剖位置深在隐蔽，发生于此位置的肿瘤往往起始隐匿，早期临床症状不具有特异性，早期一般无确切临床症状和体征，多以咽部异物感或梗阻感为主诉就诊。舌根咽侧解剖位置深在，外侧有下颌骨阻挡，增加了完整切除肿瘤的困难，治疗十分棘手。
    尤其是舌根恶性肿瘤常发生于被覆淋巴组织丰富的黏膜上皮，具有肿瘤分化程度低、黏膜下浸润范围广、侵袭性强、淋巴结转移率高等特点，预后较差，治疗过程中存在诸多问题。舌根肿瘤无论良、恶性，手术治疗都是最佳手段。有鉴于此，选择合适的手术方式是提高肿瘤切除率及患者术后生存率的关键。
    舌根肿瘤的手术治疗对口腔颌面外科医师是一个挑战，舌根相对于口腔其他部位暴露较为困难。舌根肿瘤切除术的手术入路选择非常重要，由于各种术式优缺点都十分突出，目前舌根肿瘤手术方式的选择尚未达成共识。舌根部肿瘤根据其大小、浸润范围、性质及是否有淋巴结转移等特点，主要选择的手术方式有开放手术切除和经口微创入路切除2种，其中开放性术式较为常用的有下颌骨暂时性截断外旋入路、舌骨上咽侧入路，经口微创入路方式包括经口直视下切除、经口激光显微手术、经口机器人手术等。
    1.开放性手术分类及优缺点
    1.1下颌骨截断外旋入路
    下颌骨暂时性截断的部位包括下颌骨侧方截断、下颌骨正中截断以及下颌骨旁正中截断。下颌骨侧方截开时，颌骨的截开位置位于术后放射区域，易导致放射性骨坏死；且截骨过程中切断了下牙槽神经血管束，目前此截开方法已基本废弃不用。下颌骨正中截开以及下颌骨旁正中截断可以有效避免下颌骨侧方截断的缺点。
    下颌骨旁正中截断通常使截骨线位于侧切牙与尖牙牙根间隙中间，与下颌骨正中截开相比，具有以下优点：避免了拔牙，避免了离断二腹肌前腹、颏舌骨肌以及颏舌肌的附着。然而有资料显示，下颌骨正中截开与下颌骨旁正中截开患者在术后并发症以及术后功能上并无明显差异。
    肿瘤的治疗原则要求直视下扩大切除，而舌根肿瘤治疗的难点就在于下颌骨及舌体的阻挡，很难在直视下完整切除。下颌骨截断外旋入路具有以下优点：一是充分显露口咽部，术野宽阔，可直视下将舌根及累及口咽侧壁、软腭等区域的肿瘤整块切除；二是能较好显露颈内动脉及后组颅神经，以便安全切除肿瘤；三是避免损伤下牙槽神经及血管，不破坏下颌骨血供，有利于骨断端愈合。但该入路方式导致下唇及下颌骨的完整性遭到破坏，下唇裂开，导致术后面颈部遗留明显瘢痕，影响患者的美观。
    手术过程中易损伤下颌神经；下颌骨裂开和钛板固定位置靠近放疗区，术后发生放射性骨髓炎的几率大大增加；分离附着于颏结节的肌肉，会使咀嚼和吞咽功能恢复延迟；还可能改变颌间关系及颞下颌关节的位置。下颌骨切开术可以获得良好的暴露，但由于该区域存在复杂的神经血管解剖关系，下颌骨切开术会引起严重并发症，并可能影响综合序列治疗的时机和效果。因此，外科医师需要在获得充分暴露和术后并发症的发生之间寻找平衡点。
    1.2经舌骨上咽侧入路切除
    经舌骨上咽侧入路为切除舌根部肿瘤提供了良好的暴露，能保存舌的外形和功能以及面部外形的完整性，具有良好的语言、吞咽及美容效果。该入路适用于舌根良性肿瘤和早期的恶性肿瘤。解剖学家Vidaldi Cassis于1826年首次描述了切开口咽前壁以获得舌根暴露的方法。1895年，Jeremitsch首次采用经舌骨上咽侧入路，他注意到该术式不会损伤神经，患者预后良好。
    舌骨上入路治疗舌根良性和恶性肿瘤已应用多年，复发率较低。在一项回顾性研究中，13例舌根部T1和T2鳞状细胞癌患者行舌骨上咽切开术及颈淋巴清扫术，术后所有患者平均随访5年，均未出现复发。
    舌骨上咽侧入路手术方法：在舌骨上位置做弧形切口，平行于两侧下颌骨下缘，其两端达下颌角，显露舌骨中段二腹肌中央腱并剪断二腹肌和茎突舌骨肌附丽，显露在下颌舌骨肌和舌骨舌肌之间、走行于舌骨舌肌浅面的舌下神经，横行切开会厌和舌根间的咽部黏膜，根据需要确定其切开长度，必要时甚至可延长至咽侧壁。
    肿瘤位置偏后、接近会厌部时，牵引舌根并使其向外翻转，即可在直视下切除肿瘤。肿瘤位置居前、接近舌盲孔时，可将舌经口腔向外牵引。因舌根周围组织已大部分离断，较为容易牵引，可充分显露肿瘤，将其完整切除。这种术式的主要好处是获得了良好的暴露，从而实现肿瘤的完全切除，并识别和保存邻近的关键神经血管结构。切口相对隐蔽，面部不遗留瘢痕；暴露较经口直接入路充分；最大限度地保存了舌体组织不被过度切除，同时保存了下唇、下颌骨及前部口底和舌体组织的完整性。
    该手术路径由于保存了舌体前中部口底区的侧支循环，尽管术中可能切断术侧舌动脉，但仍能保证该侧前部残留舌体的存活。保存舌下神经，防止了术后舌体坏死和萎缩，部分恢复了该侧舌体的运动功能。经舌骨咽侧入路手术切口可用于颈淋巴结清扫入路，且不用劈开下颌骨，距离舌根最近，因此该入路较下颌骨入路创伤小，对语言及吞咽功能影响小。
    经舌骨上切开口底皮肤、肌肉组织到达咽前，破坏了重要的解剖结构，组织损伤大，出血多，视野从下往上，操作欠方便，术后吞咽功能可能受到影响。虽然并发症少于下颌骨截断外旋入路，但经咽侧入路盲目进入咽腔，有时不足以充分显露肿瘤边界，有导致肿瘤复发的可能。
    开放性手术具有术野清晰、暴露清楚等优势，但也在不同程度上以牺牲破坏周围正常组织为代价，因入路附近解剖关系复杂，往往伴有较大的创伤，易导致术后愈合时间较长及相应功能的减低甚至破坏，这些入路存在术后水肿、伤口感染、出血、插管时间延长、咬合紊乱、吞咽困难、言语含混、咽瘘、面颈部瘢痕形成以及术后因气道梗阻而行气管切开术的显著风险，对患者术后功能恢复和生活质量有较大影响。因此，许多学者开始开发和应用经口途径，以减少并发症的发生。
    2.经口微创入路
    经口入路具有诸多优势：无明显的颈面部手术瘢痕，气管切开率低，无需切开颈部健康的带状肌和舌骨等组织，避免了颈部和咽腔的沟通，咽瘘、切口感染发生率低、吞咽功能损伤少。因此，近年来，经口入路外科开展明显增多，成为良性和早期恶性头颈肿瘤的重要治疗手段。
    2.1经口直接入路
    手术方法：将舌牵出或压低暴露舌根，直视下将病变直接切除，直接拉拢缝合黏膜。该路径方便、直接、损伤小、术后恢复快，但只能用于舌根病变较小的良性肿瘤，位于一侧且不超过舌根横径1/3者，肿瘤切除后缺损小于2cm，可直接拉拢缝合者，适用范围较小。涉及舌根侧缘区域，应注意保护舌神经。
    舌根病变经口直接入路，是创伤最小、最保守的手术方法，但暴露程度有限，手术可操作性差，切缘难以控制，出血难以控制，限制了手术适应证。在过去20年，经口激光显微外科手术已经部分克服了这些限制，但在一些病例中，暴露问题仍然具有挑战性。经口直视下切除有诸多局限性。首先，经口直接入路更容易引起术后出血、肿胀。舌根是上呼吸道的关键区域，术后舌根出血、肿胀会引起问题。
    Ying等的研究显示，所有患者术后第一天必须留置重症监护病房，鼻腔插管，观察舌根肿胀、出血情况。如果有过度肿胀和出血，需要进行气管切开甚至是出血探查。其次，肿瘤暴露欠佳、光线不足、神经血管损伤风险大。
    特别是对于较大、较深的病变，这种方法在直视下很难切除肿瘤，盲视下钝性分离也容易损害神经血管解剖关系。还有肿瘤包膜破裂概率高、将开放入路的一类切口变为二类切口等缺点。因此，大部分学者建议仅限于切除肿瘤较小、向口腔内凸出特别明显的非血管源性良性肿瘤。
    2.2内镜辅助下经口手术
    舌根部是口咽部亚区之一，往往肿瘤位置较深、经口显露盲区较多，可视性差且器械僵硬难以深入。随着激光技术、支撑喉镜和显微手术器械的不断改进，为经口微创手术治疗的发展奠定了良好基础，治疗方法由开放性根治为主转变为在无瘤前提下采取对患者创伤较小的微创手术方式。与开放性手术相比，经口内镜下手术可以避免过多切除未被肿瘤浸润的正常组织，保留器官功能。
    内镜下的光线只能直线照射，手术视野受限，难以全面评估病变范围。肿瘤整块切除困难，切缘阴性难以保证。暴露困难是制约经口内镜手术临床应用和推广的重要因素之一。虽然可以用角度内镜进行可视化，再加上激光的发展和显微放大可以克服部分限制，但这项技术存在器械的线性轨迹问题，阻碍了以三维方式进行手术切除。
    3.经口机器人手术（transoral robotic surgery，TORS）
    外科切除舌根肿瘤在选择手术径路时，应根据该区域的临床解剖特点，遵循组织保护、根治性原则，结合肿瘤大小、浸润范围、是否行联合根治、是否同期修复等因素综合考虑。以上介绍的手术径路优缺点均较为明显，难以在治疗效果和手术损伤等方面达到平衡。
    目前仍然没有一个标准的外科程序为舌根病变提供满意的暴露及较少的并发症，尤其是在T2以内的舌根恶性肿瘤无需淋巴清扫的患者中，开放手术带来的手术并发症往往使外科医师感觉得不偿失。如果能在经口手术中改善舌根部位的外科视野，就可以减少术后恢复时间和降低并发症的发生。
    多年来，人们一直在努力寻找一种更微创的治疗方法，期望能够减少手术对功能的影响，同时获得与根治性手术或放化疗相似的疾病控制率。TORS是为了消除经口显微镜手术和内镜手术的缺点发展起来的。TORS是一种新颖的手术方法，使用自然途径通过口腔，不损害颈部软组织。
    TORS可以提供更清晰、更宽的外科视野。经口机器人手术系统在可视化方面具有优势。DaVinci外科手术系统（Intuitive Surgical Inc.，Sunnyvale,CA,美国）可提供0°和30°内镜下的三维、高清放大16倍的内镜视图，机械手臂提供7个自由度，减少手部操作震颤，从而降低角度的机动性，精细的解剖（通过高清晰度和高倍放大可视化）可以对出血进行有效控制。
    TORS的发展一直在稳步推进，关于TORS在动物、人类受试者和各种头颈部癌症部位的研究发现，其优势在于不降低生存率的情况下改善术后功能和美学效果。2006年，O′Malley等经过一系列动物和尸体研究，首次将机器人辅助手术用于切除舌根肿瘤，术中肿瘤被完全切除且达到切缘阴性，出血控制良好，并未出现相关术后并发症。2011年，Kayhan等进行达·芬奇手术机器人辅助的舌根部腺样囊性癌切除术，术中采用经口入路，半年内未见复发或转移，证实经口机器人进行舌根部肿瘤手术的可行性。
    2013年，Kayhan等使用TORS治疗1例2个月大舌根甲状舌管囊肿女婴，TORS切除后随访8个月，未见复发。舌动脉及其分支是向舌根供血的主要血管。Hockstein等报道了使用达芬奇机器人系统对狗舌动脉的精确解剖。他们利用机器人血夹实现出血控制。该研究支持使用TORS控制舌根出血，这是舌根手术最常见的并发症之一。TORS可以识别和保护神经血管束，并通过缝合修复缺损。
    4.研究进展
    随着视觉质量的提高和机械手术臂的优势，TORS病例报告不断增加。然而，在TORS辅助下的舌根肿瘤手术研究仍然较少，可能是由于难以招募合适的临床患者所致。目前，我国开展TORS的单位较少，且集中在耳鼻咽喉头颈外科。在口腔颌面外科领域缺乏关于TORS安全性、有效性的总结，且没有专门集中于舌根部肿瘤的研究。早期开展TORS的临床经验，鼓励我们尝试开展TORS治疗舌根肿瘤。
    本课题组通过TORS治疗舌根部肿瘤的临床技术可行性、安全性研究已经报道。随着研究的深入，目前已完成近20例舌根肿瘤TORS，通过对比分析达芬奇机器人手术和非机器人手术用于舌根肿瘤的治疗效果及术后并发症情况，发现在舌根恶性肿瘤中，机器人组在术中出血量、术后住院时间方面均优于非机器人组，术后复发率机器人组也明显低于非机器人组；术后30天内发生吞咽困难、开口受限等并发症的发生率均低于非机器人组。
    研究表明，达芬奇机器人手术为治疗舌根恶性肿瘤提供了更好的临床结果，复发率低。TORS治疗舌根肿瘤具有更好的微创优势，术中出血少，损伤小，术后住院时间缩短，恢复较快，还可以减少术后并发症的发生。
    5.TORS舌根手术的适应证及禁忌证
    2021年第三版NCCN指南中提到，TORS切除原发于口腔、喉及咽部的肿瘤越来越多用于病灶局限和易接近肿瘤目标的选择性患者。TORS与良好的生活质量和吞咽结果相关，尽管结果可能因基线水平、T分期和辅助治疗而有所不同。对于一些舌根部良性肿瘤和早期局限性恶性肿瘤，TORS与内镜手术虽然进入口腔的路径相同，但在操作精准、灵活性及稳定性方面明显优于传统的内镜手术，也避免了传统手术入路损毁正常组织结构的缺点。
    术前应结合临床检查及影像学资料进行仔细评估，了解患者病情发展。就口咽部手术而言，单纯经口入路手术，由于颈动脉水平以下的解剖结构暴露不够充分，对于疾病累及该部位的手术，TORS具有一定风险性。
    达·芬奇机器人的机械臂缺少微钻系统，TORS更适用于颈部及口咽部边界清楚的良性病变及早期恶性肿瘤，尤其对于外生型舌根肿物，效果更佳；而对侵袭范围较大，有骨质破坏或转移的恶性肿瘤不适宜单独使用。
    手术适应证：①原发部位为舌根肿瘤，包括舌根部位非血管源性良性肿瘤和T1、T2期舌根恶性肿瘤。TORS治疗T1-T2期口咽癌已于2009年得到美国FDA批准，并成为标准治疗方案之一。②经口可获得良好暴露：国外学者建议在行舌根TORS时，选择颈围（环状软骨水平）低于42.1cm的患者；而如果手术范围涉及会厌，患者颈围则需在41.2cm以内。国内专家结合国人的解剖结构，建议行TORS最好选择开口度＞4cm，颈围＜40cm的患者。③术前影像学检查排除远处转移。④身体基础状况可，无全身严重合并症及麻醉禁忌证。
    手术禁忌证分为血管性、功能性、肿瘤性和非肿瘤性4类：①血管禁忌证包括肿瘤位于会厌谷的中线上，易伤及双侧舌动脉；肿瘤与颈动脉窦或颈内动脉毗邻，难以暴露；颈动脉被T4b期原发头颈部肿瘤或转移至颈部淋巴结所包绕。②功能性禁忌证包括切除超过50%的舌根肌肉、咽后壁、舌根或整个会厌。③肿瘤学禁忌包括不能切除的肿瘤（包括翼外肌、牙槽骨板、鼻咽外侧、颅底和椎前筋膜）、无法切除干净的颈部转移；肿瘤性相关的牙关紧闭和多灶远处转移。④其他非肿瘤禁忌证包括与围术期并发症相关的全身性疾病、阻止机器人进入的非癌症相关牙关紧闭、干扰患者体位和颈部伸展的颈椎疾病。
    患者解剖结构可能是充分暴露TORS的潜在障碍，对于有明显牙关紧闭、小颌畸形和下颌骨后缩的患者来说，是相对禁忌证。总结我们完成的20例舌根肿瘤患者TORS的经验，发现身体质量指数（BMI）越大、颈围越大的患者，机器人摆位及术野暴露越困难，但长期治疗效果无显著差异。因此，可以放宽患者解剖方面的限制，但仍需严格把握禁忌证。
    6.展望
    目前我们进行TORS使用的是达芬奇Si系统，手术机器人的尺寸比理想的用于头颈部手术的机器人大，3个僵直的器械臂，增加了在头颈部对接多臂机器人系统的挑战，在咽部和喉部的狭窄空间内操作3个独立的机器人手臂有时也很困难。一种单端口、灵活的机器人手术系统Sp被批准用于口咽侧切除术和舌根切除术。DaVinciSp提供3种全关节器械，而不是目前多臂机器人系统提供的2种刚性器械臂。
    临床前研究证明，使用新的DaVinciSp系统经口切除舌根肿瘤具有可行性。通过比较新型单端口机器人系统（daVinciSp）和目前的多臂系统（daVinciSi），发现新的Sp系统可进行舌根肿瘤切除，Sp系统的对接非常简单，操作流程也更加精简,单端口和多臂机器人系统都能通过口腔孔对接并进入手术部位。与目前的刚性臂机器人相比，这种更小的单孔结构允许TORS时进入开口受限的患者口内，目前的刚性臂机器人方法需要手臂相互偏离以避免碰撞。
    Sp系统所有机械臂均经单孔置入，进一步扩大了患者头颈部的操作空间，手术助手在手术过程中也更容易接近患者。Sp系统的操作时间普遍小于Si系统，这种单端口机器人系统的3个主动臂可以更快地进行解剖，提高效率。TORS的技术优势在于，允许外科医师进入并进行舌根肿瘤切除，而不需要开放的途径，如经颈或经下颌入路，因此对于有条件开展机器人手术的医院，建议对舌根部位非血管源性良性肿瘤和T1、T2期舌根恶性肿瘤使用TORS切除肿瘤。
    TORS近年来得到了广泛应用，这种新技术仍在研究完善中，应该允许学习和讨论其效用和系统的局限性。虽然文献报道结果令人鼓舞，但仍需更大量前瞻性随机试验证实，因此建议在对照研究和选定的病例中进行。