口腔癌的侵袭前缘及外科根治策略

    首次手术彻底性切除是口腔癌治疗的关键和难点。肿瘤侵袭前缘（tumor invasive front，TIF）的特性对于侵袭和转移具有决定性作用，并影响手术切除的彻底性。本文围绕口腔癌侵袭前缘的概念和特点、癌周组织与肿瘤侵袭的关系及间室手术的概念、国际指南及侵袭前缘相关的外科治疗这三方面进行评述。
    1.口腔癌侵袭前缘的概念和特点
    在世界范围内，头颈部恶性肿瘤仍然呈高发态势。口腔癌发病率占头颈癌45%。其中我国新增癌症病例不断上升，对人民健康事业造成巨大的负担；美国2022年的统计数据显示，全年将有66470例新发口腔癌、口咽癌及喉癌患者，其中90%以上是鳞状细胞癌，其发病率与致死率仍然较高。
    尽管医学科学不断进步且多学科肿瘤综合序列治疗已逐渐应用于临床，口腔癌的5年总生存率仍维持在50%左右。恶性肿瘤患者全程管理的主要目标是实现最长总生存期（overall survival，OS），同时考虑其生存质量（quality of life，QOL），首次手术彻底性切除是影响局部控制率及总生存率的最主要因素。
    恶性肿瘤区别于良性肿瘤的临床特点是易于复发。良性肿瘤一般存在包膜，界限往往比较清楚；而恶性肿瘤一般缺乏包膜，呈侵袭性生长，界限不清，可能导致手术切除不完整。能否进行根治性切除并获取安全切缘是影响口腔癌局部控制的最重要因素。由于肿瘤细胞存在明显异质性，TIF的肿瘤细胞对于侵袭和转移往往具有决定性作用。
    TIF的定义为肿瘤的基质靠近其边界的区域，能够直接反映肿瘤与其微环境之间的相互作用，以及肿瘤的侵袭潜力。这种拥有更强侵袭性的特征更能预测肿瘤的发展，并为个性化治疗方案的制定提供参考。侵袭前缘体现在病理学上，通常采用肿瘤浸润深度（depth of invasion，DOI）、肿瘤出芽（tumor budding，TB）等病理参数评估，并与特有的肿瘤微环境相关。
    DOI是指肿瘤从最表浅的真皮乳头的上皮－间质连接处至最深浸润点的距离。临床评估主要依靠触诊和影像，影像学评估通过增强CT或增强MR可以初步反映侵袭前缘的模式。观察到的肿瘤穿透骨皮质浸润骨髓、无痛性牙关紧闭、唇部麻木、流涎或无法吞咽均提示肿瘤具有较深的DOI。病理评估时，首先需参考肿瘤周围正常上皮组织的位置，找到鳞状上皮基底膜的水平线或连接线，测量肿瘤浸润最深点与该水平线的垂直距离。DOI不同于肿瘤厚度，对于舌、硬腭、颊等平坦区域的测量较容易，但对于唇、牙槽嵴等不平坦区域，基底膜为曲线时的测量可能会有误差较大的情况。
    TB是侵袭前缘的另一个重要表现。TB是指存在于肿瘤边缘的单个肿瘤细胞或细胞簇（不超过5个细胞），通常提示细胞黏附力的丧失以及主动的侵袭行为，可能作为多种实体瘤的预后指标。TB的描述最早出现在对结肠癌的观察，随后在胰腺癌、食管癌、乳腺癌、喉癌等其他肿瘤中被发现，而且与恶性肿瘤的侵袭转移等生物学行为相关。
    进一步的研究表明，TB能够通过血管侵犯、上皮－间充质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）等过程参与肿瘤转移，而且炎症细胞可能与其有关。口腔癌侵袭前缘方面的研究发现，高TB状态无论是作为独立因素或合并其他因素如临床分期、DOI等，都与较差的预后密切相关；重要的是，口腔癌高出芽状态与淋巴结转移有关，而由于隐匿性颈淋巴结转移是早期舌癌预后差的重要原因，这对于舌癌的治疗具有重要意义，也提示TB可能是肿瘤转移过程中的一个早期步骤。
    目前多数采用HE染色来评价TB的情况，而用泛细胞角蛋白抗体（AE1/AE3）免疫组织化学来评估TB，可能拥有更好的重复性。除了TIF的组织病理学状态外，肿瘤微环境中的炎症因子也在肿瘤发病、侵袭和转移中起重要作用。肿瘤微环境由不同类型的细胞和细胞外组分构成。白细胞介素17（interleukin-17，IL-17）是一种T辅助细胞（Th）和中性粒细胞分泌的促炎细胞因子，已被发现在口腔癌、乳腺癌、卵巢癌、肝细胞癌和胃癌中表达升高，并与不良预后密切相关。
    作为炎性肿瘤微环境中关键的促炎细胞因子之一，IL-17对胃癌肿瘤干细胞EMT的刺激作用已经得到证实。IL-17对于口腔鳞癌的发生和进展具有积极作用，口腔癌患者Th17细胞的数量显著增加；头颈癌的肿瘤浸润淋巴细胞和肿瘤细胞能够分泌一些细胞因子，有助于将Th17细胞聚集到肿瘤微环境中。
    对口腔癌和正常组织中的IL-17研究发现，IL-17的表达与TB合并观察后，与淋巴结转移、远处转移及局部复发显著相关；IL-17－STAT3通路可能对于鳞癌中的TB以及EMT具有促进作用，为TB的分子机制及其精准治疗提供了新的思路。
    2.癌周组织与肿瘤侵袭的关系及间室手术的概念
    癌周不同组织与肿瘤生长方式有密切联系。有的组织不易被侵犯，起到类似“屏障”的作用。这里以舌为例，说明癌周不同组织与肿瘤侵袭的关系，并引出间室屏障手术的重要概念。流行病学研究显示，在口腔恶性肿瘤中，舌癌占25%～40%。舌体本身是个功能复杂的肌肉器官，由舌内肌和舌外肌组成。因此，舌癌富含肿瘤细胞且分化增殖旺盛的侵袭前缘，一般是沿着肌束方向或者神经血管束间隙等结构浸润发展的，这使得舌比其他口腔组织更利于肿瘤向深层侵袭。
    对于舌深面肌束，传统的距肿瘤边缘1～2cm扩大切除一般难以切除，而且术中肌肉受到刺激时痉挛收缩到深面而被遗留，因此这些肌肉可能存有残余肿瘤细胞。不同类型的外科技术对肌肉有不同程度的影响：手术刀片切除引起肌肉的收缩程度最低，其次为超声刀；而使用单极电刀则会引起最大程度的肌肉痉挛、收缩和组织推挤。如果以肿瘤为中心的三维视点上看，肌肉收缩面则是肿瘤的深面或底部。
    根据统计，舌癌阳性切缘发生于下切缘（外侧黏膜边缘或口底）的最为多见，其次为深部/底切缘（肌肉部分），这说明肿瘤周围不同方向切除距离不同，传统的“平均距离”切除无法保证舌肌安全缘的可靠性。
    另一方面，TIF容易沿着黏膜下淋巴系统和神经周围间隙浸润生长，术中的切缘冷冻切片病理检查为“抽样调查”式的检测方法，并不足以鉴别其根治程度。TIF的微结构完整性被切穿（microscopic tumor cut-through，MTC）后，肿瘤在术区种植的风险明显提高。尽管再次扩大切除最终获得阴性切缘，但此类切缘与最初阴性切缘组进行对比，局部控制和总生存率等预后指标均有所下降。
    间室外科最早是在肢体骨骼肌肉瘤切除时的解剖学概念，即强调切除范围应包括受累肌肉的起止端且考虑隔膜结构，是对传统扩大切除和根治术的改革和提升。舌体肌肉组织学结构与肢体骨骼肌相似，旁中隔（paramedian septum）是一个重要而明确的隔膜，紧贴颏舌肌外侧向后、向外形成斜面三角形，后部的底较宽而前下部狭窄，最后附着于中线隔膜和舌骨。旁中隔外侧有纵向肌群（由舌上纵肌、舌下纵肌、茎突舌肌和舌骨舌肌组成），而舌动脉及伴行静脉正处于旁中隔中。
    舌的淋巴系统在汇入颈部之前，是沿舌下腺分布的，可引流至舌淋巴结及舌动脉根部淋巴结，继续进展或者直接进入颈部淋巴结。舌部淋巴结分为舌旁淋巴（在颏舌肌外侧的旁中隔间隙内）及舌中隔淋巴结（在双侧颏舌肌之间），其中舌旁淋巴结一般较小，与舌下腺及原发灶关系密切，所以术前增强CT或MR检查难以鉴别；舌动脉根部淋巴结常被舌骨舌肌遮挡，术者如果没有注意解剖，则容易被忽略而残留，因此术中仔细探查是必要的，按照间室外科原则切除下颌舌骨肌和舌骨舌肌后，舌动脉根部淋巴结将暴露于手术视野中，利于舌旁和舌动脉根部淋巴结被彻底切除。
    到目前为止，不少外科医生对于旁中隔和舌淋巴结的概念以及应对策略仍不够重视，导致舌癌治疗局控力度不足。因此有必要按照不同临床分期舌癌的间室切除术式简述如下：T1期的舌癌，如果临床上舌体形态对称，伸舌无偏移，舌尖轻松旋转并能触及双侧口角，则可认为肿瘤的侵袭前缘仍处于浅表，宜沿旁中隔将其外侧的纵向肌肉进行长轴间室切除，则能彻底切除肿瘤及其潜在的侵袭途径。
    T2期及以上的舌癌则更应提倡间室切除，即始于颈淋巴结清扫自下往上，原发灶切除始于下颌舌骨肌，颏舌骨肌和下颌舌骨肌在舌骨表面离断。舌动静脉在舌骨水平结扎后，舌淋巴结被暴露于手术视野内。直视下探查肿瘤是否浸润深部舌肌，如有肿瘤浸润，则从口底、舌中线和舌系带的黏膜切除，将舌下腺从口底黏膜分离，连同原发灶一并enbloc（整体）切除。
    病灶未过中线者则沿舌中隔行标准半舌切除，最后沿后界人字沟切开，舌原发灶连同附着肌肉enbloc切除，完成间室切除术。如果病灶超过中线，则需要更扩大的根治，甚至全舌切除：如果病灶向后接近或达到会厌，特别是老年人，为了避免术后因会厌功能丧失导致的严重吸入性肺炎，则根据具体情况考虑全舌全喉切除术。
    总之，舌癌手术需遵循间室切除原则，使舌原发灶、舌部淋巴结、颈部淋巴结之间潜在的侵袭途径被完整切除。谭颖徽团队通过随访观察30例舌癌患者原发灶切除均按照舌癌间室切除的方法并同期行颈淋巴结清扫术，发现5年生存率为76.7%，原发灶局部复发率为16.7%，认为舌癌间室切除术作为舌癌根治术中的一种新方法，可有效降低局部复发率并提高5年生存率。
    3.国际指南及侵袭前缘相关的外科治疗
    美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的癌症分期系统，以肿瘤（T）、区域淋巴结（N）以及远隔部位转移（M）为基本依据，自1977年第1版手册问世以来，已为全球肿瘤研究与临床诊治所遵循。AJCC肿瘤TNM分期系统经历多次改版和数十年临床应用已被各国医务人员、研究者及肿瘤登记机构广泛采纳，成为适用于各学科恶性肿瘤分期的共识。
    在以往分期中，T分期的评判主要依据肿瘤表面最大径，然而20世纪80年代中期已开始注意到口腔癌肿块增厚提示更差的预后。近来大量文献支持DOI测量对预后评价的重要性，口腔癌的DOI可以更好地区分高风险的小肿瘤，因为浸润越深预后越差。因此，对肿瘤厚度的测量又逐渐被DOI测量替代。
    2016年10月，AJCC和国际抗癌联盟共同更新并发布了肿瘤TNM分期第8版，并于2018年1月起在全球实施。其中头颈部肿瘤分期系统成为指导临床医生制定头颈部肿瘤诊治策略的基本指南，其重大更新就是T分期结合了肿瘤DOI。对于口腔癌的TNM分期，不仅需参考肿瘤最大径，同时还需参考肿瘤DOI数值。对于无邻近组织侵犯者，肿瘤最大径≤2cm且DOI≤5mm者为T1；满足最大径＞4cm或DOI＞10mm任一条件者为T3。
    然而，此分类尚存待完善空间。例如一项新的国际多中心研究分析了11个中心的3149例术后头颈部鳞癌患者DOI对预后的影响，结果提示该组患者平均DOI为12.9mm，中位DOI为10.0mm。DOI显著影响了患者的总生存率，并推荐只用5和10mm作为T分期的阈值，以完善AJCC的口腔肿瘤TNM分期。同时，由于pN2a，pN3b和Ⅳ期组的预后多样性，AJCC分期在风险分层评估方面存在不足。
    美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的肿瘤学系列临床实践指南是由国际最权威的肿瘤专家按照多学科合作原则集体制订，重视证据和专家共识，体现了完整性、学术性、实用性和时效性。NCCN指南于2006年被引入我国，推动了我国恶性肿瘤诊疗的规范化进程。相应地，最新版的NCCN指南头颈肿瘤版（NCCN GuidelinesⓇ，Head and Neck Cancers Version2.2022）也将DOI作为升级综合治疗和判断预后的重要依据之一，影响预后的不利因素还包括：中或高级别、阳性切缘、神经侵犯、淋巴转移、淋巴/血管侵犯等。
    侵袭模式与颈清策略的关系：预防性颈清是否实施，应该基于口腔癌转移潜能。根据最新版的NCCN指南，口腔鳞癌的肿瘤DOI是决定颈清的最佳预测因素。近期的前瞻性临床研究证据显示：DOI＞3mm者，强烈建议行预防性颈清。DOI＜2mm者，仅在高度选择的情况下才实施预防性颈清。预防性颈清一般应该是要保留所有重要结构的。
    对于T1或T2的早期舌癌，前哨淋巴结活检是一个决定是否颈清的备选方案，有人认为其对于颈淋巴转移分期预测的准确率可高达95%。另一方面，肿瘤靶向、免疫治疗药物研发和手术机器人等新技术的蓬勃发展，也对口腔癌的治疗产生了积极影响。在提高根治力度的基础上，口颌功能的保存也得到长足的进步。
    随着机器人和（或）内镜辅助切除技术在口腔癌，特别是口咽癌中的推广应用，扩大切除和重建的方式也在发生积极的变化。例如近期一项针对中危HPV+口咽癌的最新的临床试验结果显示，经口机器人手术（transoral robot surgery，TORS）配合术后低剂量放疗对此类口咽癌患者的肿瘤根治和功能保存取得不错的疗效。
    肿瘤靶向、免疫治疗药物使得一些以往无法手术切除的晚期口腔癌病例获得生机的同时，也带来了一些新的问题：经过新辅助化疗缩小的原发灶，哪些需要沿用扩大切除和（或）间室切除的原则?哪些可以减小切除范围?这些生物学理论依据值得通过前瞻性临床试验及基础科学实验加以研究。
    4.总结与展望
    首次手术彻底性切除是口腔癌治疗的关键和难点。TIF是口腔癌的一个重要概念。肿瘤DOI、TB及特有的肿瘤微环境决定了TIF的肿瘤细胞特性，对于肿瘤侵袭和转移具有决定性作用。对TIF的正确认识是制定临床治疗策略的重要一环。间室切除作为口腔癌原发灶外科根治的一种新术式，已经展现其科学性、可行性和重要性，值得进一步重视与推广。进一步深化认识TIF的规律和特点，共同探索不同部位口腔癌间室切除的规范模式，对于强化口腔癌外科治疗的根治力度、提高患者的生存率，具有重要的临床意义和社会价值。