上颌骨LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的研究现状

    牙颌面畸形系指因颌骨发育异常引起的颌骨体积、形态以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的关系异常，以及随之伴发的关系及口颌系统功能异常与颜面形态异常。正颌手术作为治疗牙颌面畸形的主要手段，近几十年来发展迅速，目前已形成较为完善的数字化正颌外科诊疗流程，较全面的围术期管理体系，以及适用范围广的经典及改良术式。
    其中，LeFortⅠ型截骨术是治疗上颌骨畸形的最主要方式，其技术操作相对简便，能解决较多功能和美学问题，且术后效果稳定可靠，在临床上得到广泛应用。随着生活水平不断提高，人们对术后康复和良好预后的需求越来越高，学者们对术后并发症的研究也更加深入，像术后上颌窦炎等近年来受到越来越多的关注。本文就上颌骨LeFortⅠ型截骨术后并发上颌窦炎的原因、影响、诊断、治疗与预防等综述如下。
    1.上颌骨LeFortⅠ型截骨术的发展现状
    上颌骨LeFortⅠ型截骨术的第一次实施是由Cheever在1864年因切除鼻咽部肿瘤而进行的，命名依据来源于1901年ReneLeFort对骨折模式的描述。直到1921年，Herman Wassmund才首次将该术式用于矫正牙颌面畸形。LeFortⅠ型截骨术的截骨部位和截骨线走向基本与上颌骨LeFort骨折分类的Ⅰ型骨折线一致，即通过梨状孔外侧斜向外下，然后经过牙槽突上方，再延伸至双侧上颌翼突缝，根据此走向将上颌骨各个壁切开，同时保留腭侧黏骨膜软组织蒂，使离断的上颌骨能够在三维方向上移动，从而矫治不同类型的上颌骨畸形。
    目前主要适用于解决上颌骨矢状向发育不足与发育过度、垂直向发育不足与发育过度、上颌弓过窄、上颌弓过宽、颜面不对称等问题。经过几十年的探索与发展，除标准的上颌骨LeFortⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型截骨术外，又延伸出分块LeFortⅠ型截骨术、高位LeFortⅠ型截骨术、四边形LeFortⅠ型截骨术等诸多改良术式，以个性化治疗不同患者的不同实际问题。
    2.术后上颌窦炎对LeFortⅠ型截骨术的影响
    由于LeFortⅠ型截骨术手术位置的特殊性，上颌窦恰好包含于截骨线内，术中不可避免地会将其截开，从而迫使上颌窦的正常解剖结构及生理学功能发生改变。完整的封闭性气腔被破坏，上颌窦黏膜被损伤，术后血液和其他液体在窦内长期聚积，上颌窦黏膜组织水肿、增厚，发生炎性变化。
    LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的发生，会给患者带来一系列临床症状。最常见的是鼻部症状，如鼻塞、流涕、鼻窦疼痛、鼻出血，甚至是嗅觉减退、呼吸困难等；同时，还会引起头痛、头晕、耳胀、眼胀、面中部持续肿胀且消退缓慢等面部、脑部、眼部和耳部症状。此外，有时还可能引起失眠、注意力不集中、精神差、记忆力减退、异味等全身症状。
    如果炎症得不到及时控制和处理，上颌窦炎很可能扩散至其他鼻窦，甚至引发全鼻窦炎，进一步导致截骨断端延迟愈合、上颌骨骨髓炎、骨组织感染等严重并发症。如此，正颌术后的骨质愈合和长期稳定性受到非常不利的影响，术后患者面部持续肿胀，康复时间延长，生活质量严重下降，舒适度和满意度均明显降低。
    3.LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的发生率
    根据国外研究结果，LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的发生率在0.24%～20%之间不等。不同学者不同研究的诊断标准和统计方法不同，所报告的发生率存在差异。巴西口腔颌面外科专家Pereira-Filho等基于鼻腔-上颌窦内镜检查、影像学检查以及临床问卷等资料，报告发生率为4.76%。
    Panula等的研究显示，纳入的655例LeFortⅠ型截骨患者中，6例发生上颌窦炎，这是基于临床病历记录和影像学检查资料统计得出的。而在Kramer等进行的一项大样本研究中，仅有1.1%的患者在LeFortⅠ型截骨术后出现上颌窦炎。此外，意大利学者Nocini等纳入64例患者的研究统计结果显示，术后上颌窦炎发生率为17.2%。
    国内王守鹏等基于多层螺旋CT的影像学表现，对在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科接受LeFortⅠ型截骨术的406例患者进行评估分析，统计报告术后上颌窦炎发生率为5.67%，这是国内首次报道LeFortⅠ截骨术后上颌窦炎的发生率，与国外研究报道结果基本一致。
    4.LeFortⅠ型截骨术后发生上颌窦炎的病因
    既往研究中，最早是1986年由Bell等评估分析了20例LeFortⅠ型截骨患者术后上颌窦炎的发生情况，开辟了专业内对于术后上颌窦炎的认识，且提出了术中应尽可能减小手术创伤和彻底清除上颌窦内骨碎片等建议。后来，Menendez等在1996年报告1例LeFortⅠ型截骨术后发生严重上颌窦炎的病例，该患者术后出现右侧鼻孔持续流脓、面部疼痛、眼钝痛伴头痛等症状，且使用抗生素等药物后无明显效果，最终联合耳鼻咽喉科医师进行第二次全麻手术，去除固定上颌骨的部分装置，彻底清除上颌窦内炎性病变，并经过后续一系列引流等处理措施后才恢复健康。
    至此，口腔颌面外科医师开始越来越关注上颌窦炎这一并发症。近年来，正颌外科蓬勃发展，手术量越来越大，相关的临床研究方法也更加成熟可靠，关于LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的研究也在不断推进。Nocini等进行的回顾性研究，通过上颌窦容积分析，探讨截骨术对上颌窦体积、形态、影像学表现及临床症状等的影响，并提出LeFortⅠ型截骨术对鼻窦健康有重要影响的结论。
    Baeg等通过比较截骨术前后2个时刻上颌窦区域相关组织在CBCT上的表现差异，同时进行上颌窦容积分析，发现LeFortⅠ型截骨术可能导致上颌窦容积减小，鼻中隔偏曲或鼻腔与上颌窦之间出现医源性沟通，以及窦内黏膜增厚等问题，这些问题会增加上颌窦炎发生的风险。最近一项对125例患者的回顾性研究发现，LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的主要表现，即窦内黏膜增厚的相关因素包括上颌骨的手术时间、术中是否植骨以及术后大环内酯类抗生素的使用，而与患者的性别、年龄、诊断类型无关。
    王守鹏等也进行了相关回顾性病例对照研究，通过上颌窦容积分析，反映上颌窦炎症的严重程度；并建立LASSO回归模型，筛选11个危险因素，发现上颌窦窦口的通畅性与术后上颌窦炎的发生密切相关，并提出术中或术后早期对上颌窦进行干预引流的建议。该研究在正颌外科领域第一次提出保持上颌窦窦口通畅的重要意义，结合Carmeli等提出牙种植手术前应常规检查上颌窦引流系统通畅性的建议，上颌窦窦口及整个上颌窦引流系统的通畅性应该引起重视。
    此外，刘小郁等对兔进行上颌窦外侧壁截骨而部分模拟LeFortⅠ型截骨的动物实验，发现在上颌窦黏膜损伤初期，黏膜上皮的纤毛脱落，排出功能减弱，残留的杯状细胞分泌黏液，使鼻腔分泌物增加。若黏液分泌过多，则会影响气道功能，导致呼吸道黏膜炎症呈慢性进行性发展。该研究进一步揭示了创伤对上颌窦的影响，也充分反映了LeFortⅠ型截骨术中应注意减小创伤的重要性。
    综上所述，LeFortⅠ型截骨术后并发上颌窦炎的原因可归纳为3个方面。第一，术前既往存在上颌窦炎或其他鼻窦疾病史，以及术前上颌窦内存在黏膜增厚等炎症表现，是截骨术后发生上颌窦炎的隐患。第二，术中上颌骨手术时间过长，窦腔内骨碎片等的残留，手术致鼻中隔、下鼻甲等解剖结构医源性创伤及带来的结构改变等，可能增加术后发生上颌窦炎的风险，尤其是医源性根尖创伤引起的继发性牙感染。第三，术后上颌窦清除机制改变等其他因素造成上颌窦窦口阻塞、术后抗生素的使用、钛板钛钉的长期存留、组织缺血等也与上颌窦炎的发生联系密切。
    5.LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的诊断和鉴别诊断
    LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的诊断与常见其他来源或自发性上颌窦炎的诊断方法一致，主要是依据患者的病史、临床症状以及辅助检查。但是，上颌窦炎的器质性病变与所表现出的临床症状并不完全相符。
    相关研究表明，若只对患者进行临床检查，其误诊率在86%左右。所以，上颌窦炎的诊断大多还是依靠辅助检查，主要的检查手段有X线片、CBCT、CT、MRI以及内镜。X线片因受到颈椎和气道重叠影像以及伪影等因素的影响，所呈现出的上颌窦影像存在模糊和扭曲等缺陷，不能准确评估上颌窦的病理状态，诊断作用有限。
    CBCT和多层螺旋CT三维成像能够消除解剖结构的重叠影响，有效诊断上颌窦炎。两者相比，CBCT的放射量更低，但其检查成像的清晰度和对比度分辨率远低于CT。因此，一些耳鼻咽喉科专家将CT作为诊断上颌窦炎的放射学金标准。MRI的软组织分辨率优于CT，在显示窦黏膜增厚方面更为敏感，但对窦内气化的显示敏感性较低。
    内镜的诊断作用虽然准确，但综合检查成本和患者体验，临床上通常不作为首选。所以，应根据患者与医疗资源的实际情况，灵活选择辅助检查方式，有条件的情况下优先选择CT。正常的上颌窦内充满空气，在影像学上表现为透射的边界清晰的影像。
    上颌窦发生炎症时，窦内则表现为不同程度的黏膜增厚（包括完全浑浊、平坦增厚、窦腔边缘环形增厚、轮廓清晰的半球形增厚、平坦和半球形混合增厚等），窦腔积液，以及窦内密度增高。随着数字化科技和三维重建技术的不断发展，近年来有研究利用CT数据结合计算机辅助软件进行上颌窦三维重建并进行体积分析，以评估上颌窦炎，得到了精确结果，并提出体积分析是评估上颌窦最简单且最重要的指标。
    在诊断LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎时，应注意与牙源性或其他来源的上颌窦炎相鉴别。牙源性上颌窦炎是最常见的上颌窦炎，常伴根尖周感染、牙周病等牙源性疾病，而LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎并不伴有其他疾病。
    6.LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的治疗
    针对LeFortⅠ型截骨术后发生上颌窦炎的患者，应在随访过程中早发现、早诊断、早治疗。总体原则为消除症状，恢复上颌窦的通畅引流，治疗方法包括药物治疗、手术治疗，或药物与手术治疗相结合。
    6.1药物治疗
    药物治疗是首选方法，主要是抗生素的使用。在炎症的慢性期，上颌窦窦口通畅的情况下，可以考虑先使用生理盐水通过鼻腔进行上颌窦冲洗而暂不使用抗生素。但是在炎症的急性进展期和严重期，则需全身使用抗生素，包括常规的头孢类抗生素、大环内脂类抗生素、阿莫西林克拉维酸钾等；若同时伴有严重的黏膜充血而影响呼吸时，也可以临时短期使用减充血剂。
    6.2手术治疗
    对于较为顽固的上颌窦炎症，单纯药物治疗效果不理想时，应及早通过手术方式处理，以恢复紊乱的上颌窦功能。手术治疗首先考虑的是建立通畅的上颌窦引流，对于上颌窦窦口及骨-鼻道复合体阻塞者，应使用鼻内镜技术解除阻塞，开放窦口及引流通道，恢复正常的鼻窦通气和黏膜纤毛功能。
    对于窦口通畅者，则应视情况进行窦口扩大或添加辅助引流措施。Lee等对LeFortⅠ型截骨术后利用JP管辅助上颌窦引流的临床研究结果显示，引流措施的干预可以有效减少术后上颌窦内的浑浊度；另有文献表明，只要有足够的引流，鼻窦黏膜疾病在一定程度上是可逆的。
    此外，在炎症较为严重，单纯引流不能有效控制炎症发展的极端情况下，应及时联合耳鼻咽喉专科，使用鼻内镜技术或传统的柯-陆手术方法，将上颌窦内感染病变组织清除干净；必要时可沿原LeFortⅠ型截骨术切口开放入路，甚至考虑暂时取除部分内固定装置。
7.LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的预防
    7.1术前预防
    对于需要行LeFortⅠ型截骨术的患者，术前应常规评估其上颌窦情况。对于存在黏膜增厚等炎性病变者，应视其严重程度决定是否需要提前处理，必要时可请耳鼻咽喉专科医生会诊处理。而对于上颌窦囊肿、上颌窦分隔等病变或异常解剖结构，可在术中同期切除。此外，也有专家建议术前预防性使用抗生素，降低术后上颌窦炎的发生风险。
    7.2术中预防
    LeFortⅠ型截骨术中，一方面，要严格遵循无菌原则，仔细小心操作，注意减小手术创伤，尽量减少手术时间，控制手术出血量，避免对鼻腔鼻窦等解剖结构造成医源性创伤；另一方面，术中应彻底清除上颌窦内的任何异物，包括骨碎片、储留的血液积液等任何可能的感染源。
    7.3术后预防
    LeFortⅠ型截骨术后，应提供全面护理。首先要合理使用抗生素，叮嘱患者在饮食、休息体位、日常避免用力擤鼻和打喷嚏、术后长期避免吸烟等方面的注意事项；其次应密切随访上颌窦情况，一旦发现炎症趋势，应尽早尽快针对性处理。
    7.4密切关注上颌窦窦口
    上颌窦窦口位于上颌窦内侧壁的最高处，呈膜性管状，是上颌窦引流系统中最重要的部分。上颌窦黏膜的上皮衬里通过此开口与鼻腔黏膜衬里在解剖上相连续，黏膜上皮的纤毛不断搏动，使窦内的黏液和其他杂质主动向高位的上颌窦口引流并经鼻腔排出。但是从自由引流的角度讲，由于重力的存在，窦口所处的高位并不是一个利于引流的位置；而且有研究发现，上颌窦窦口的通畅性与LeFortⅠ型截骨术后上颌窦炎的发生显著相关。所以，无论何时，都应密切关注窦口的通畅状态。
    首先，在术前常规检查中，应特别注意上颌窦窦口的健康状态，对于存在窦口阻塞或其他异常的患者，必要时可请耳鼻咽喉专科医生治疗或通畅上颌窦口后再行LeFortⅠ型截骨术。其次，也应注意窦口在术后短期内的通畅情况。术后短期上颌窦内的组织水肿相对严重，窦口阻塞的风险较大，考虑在上颌窦内重力低位添加辅助引流措施，可能是干预或加强上颌窦引流的一个有利方法。
    因为，越早干预引流，血液等积液越早排出体外，越有利于上颌窦的康复，但具体效果还有待于进一步研究。最后，还需特别重视术后对窦口的长期随访。随访中如果发现窦口长时间阻塞，应及时通过针对性药物或内镜手术等开放或扩大窦口，并添加专用的外部辅助措施进行引流干预，从而避免炎症进一步扩散影响至整个骨-鼻道复合体和其他副鼻窦，防止引起更严重的全鼻窦炎等。
    8.总结与展望
    上颌窦炎是LeFortⅠ型截骨术后常见的并发症之一，对患者正颌术后的骨质愈合和长期稳定性非常不利，临床上应特别重视。目前的研究结果显示，术后上颌窦炎的发生可能与上颌窦口的通畅性、既往上颌窦疾病史、手术创伤等因素有关。临床实践中，术前应先行评估上颌窦的健康状况及窦口的通畅情况，存在问题时要提前处理；术中注意减小创伤，同期去除窦内病变组织，彻底清除骨碎片等异物，视情况增加引流措施；术后应提供全面护理，预防性使用抗生素，同时密切随访上颌窦口的通畅性，窦口阻塞时要及时针对性处理。
    术后上颌窦炎的预防与控制，是保障LeFortⅠ型截骨术后安全与康复的重要一环。未来，临床研究应继续探索其发生的相关因素，前瞻性分析术中或术后早期干预引流的可行性及方式方法，例如何时增加引流最恰当，何种引流措施最有效，从何部位进行引流效果最佳等。基础研究方面，应进一步增加细胞实验与动物实验等，从病理生理学角度探讨更深层次的病因，进而研发出精准治疗上颌窦炎的药物。更准确更清晰地明确术后上颌窦炎发生的原因，针对性预防与控制，以有效降低其发生风险与发生率，加快患者术后康复，提升患者术后生活质量及满意度。