自体静脉移植修复下牙槽神经缺损的实验研究

　　提　要　为探讨自体静脉移植修复骨管中下牙槽神经缺损的可行性，实验采用兔的单侧下牙槽神经并造成8mm的缺损。取手术区中的面静脉修复神经缺损，术后20周，静脉管内充满了再生的神经纤维，神经传导速度的恢复率达45.25％。静脉移植修复骨管中的下牙槽神经缺损同修复其它周围神经缺损一样，是一种有效、方便、可供选择的修复方法。
　　关键词　下牙槽神经　　再生　　静脉　　移植

材料与方法

　　1.　实验动物：选用健康、成年（4个月左右）的日本大耳白兔27只，体重2～2.5kg，随机分成8、14、20周三个时间组。
　　2.　手术方法：2.5％戌巴比妥钠（1.5ml/kg）经兔耳缘静脉行全身麻醉。沿一侧下颌下缘切开皮肤，寻找并游离出面静脉，切取长度为14mm面静脉置入生理盐水中备用。暴露下颌骨、颏孔及出颏孔的神经血管束。在颏孔后方4mm处以高速涡轮机牙钻和小骨凿水平方向除去下颌骨体颊侧骨板20×6mm，以显露下牙槽神经血管束。在手术显微镜下仔细分离下齿槽神经（IAN）与下牙槽血管，结扎下牙槽血管后，截除8mm长IAN造成其神经缺损。再将IAN的近远心端分别套入预备的面静脉管内，使IAN与静脉管腔两端重迭2mm，用9—0无创伤缝合固定静脉壁与神经外膜3～4针，分层缝合术创（图1）。

图1　自体静脉移植修复兔下牙槽神经（显微手术摄影×10）

　　3.　观察指标：①大体观察，术后8、14、20周肉眼观察受植的静脉管内有无再生的神经纤维、神经近远心端是否有神经瘤形成。②神经兴奋传导速度测定：术后14、20周动物处死前行神经兴奋传导速度测定，并测定9条正常IAN传导速度。③光镜观察：切取下牙槽神经的移植段、近远心段制成4μm厚的神经纵横切片，HE染色、Luxol Fast Blue髓鞘染色。④电镜观察：20周组取再生神经作透射电镜观察。⑤轴突图像分析处理：用IBAS图像分析仪处理20周组动物的IAN移植段及近心端的横切面，计算神经纤维的数目及截面积。

结果

　　1.　大体观察：术后8周，静脉管腔外包绕纤维、肌肉组织，神经的近远心两端间见再生的神经纤维连接。术后14周，移植段周围有新生骨组织沉着，再生神经纤维增粗。术后20周，部分动物移植段被骨组织完全包绕，形成新的下牙槽神经管，神经的近远心端未见膨大的神经瘤生长。
　　2.　神经兴奋性传导速度的测定：在术后14、20周均诱出动作电位。14、20周神经兴奋传导速度的测定结果分别为10.32±2.85m/s、18.12±3.54m/s。正常的下牙槽神经兴奋传导速度测定结果为40.04m/s。静脉移植后14、20周神经兴奋传导速度的恢复率分别为25.77％、45.25％。
　　3.　光镜观察：术后8周，切片见再生神经纤维，轴突排列松散、髓鞘薄而小。术后14周，再生神经有髓纤维增多、髓鞘增厚，并形成束状结构。术后20周，静脉腔内充满再生神经纤维，有髓神经纤维的结构趋向正常（图2，3）。

图2　术后20周，静脉腔内充满再生神经纤维（Luxol Fast Blue髓鞘染色×50）

图3　术后20周，再生的神经纤维显微结构（Luxol Fast Blue髓鞘染色×400）

　　4.　电镜观察：再生神经纤维大部分为有髓神经纤维，轴突外包绕雪旺细胞及板层状结构的髓鞘。髓鞘结构清晰,轴突轴浆内见微丝、微管、神经丝、线粒体等结构（图4）。

图4　术后20周，再生神经纤维超微结构（×20000）

　　5.　轴突图像析：术后20周，移植段再生轴突的数目，有髓神经纤维的截面积同近心端神经纤维为基数作比较，得出各自的恢复率（表1）

表1　20周再生神经纤维的恢复率

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讨论

　　静脉移植修复软组织床中的周围神经缺损有不少成功的报道，效果近似或略优于自体神经移植，神经缺损修复后中枢与周围的联系较自体神经移植可能更接近正常〔1～3〕。周围神经移植后，血循环的早期重建源于受植床。骨组织床，瘢痕挛缩的软组织床被认为缺少血供，不能提供移植后早期的血管化重建，故不适应选择神经移植修复〔4〕。我们应用静脉移植修复骨管中IAN缺损，术后8周再生神经通过移植段，20周时，静脉管腔充满再生神经纤维，神经兴奋传导速度达正常的45.25％，与自体静脉移植修复其它周围神经的结果相似〔2，3〕。有学者对IAN缺损修复后血循环重建进行研究，IAN的内膜，束膜中血管丰富，移植后血循环的重建来自神经的断端〔5、6〕，因此是骨组织床对IAN再生影响小的原因。Noma H等应用自体神经移植修复IAN缺损的实验研究后指出：在神经再生过程中，周围骨组织形成的骨化过程对神经再生没有影响〔5〕。我们在实验中也观察到：静脉移植体周围不断有新的骨组织形成，包绕再生神经，神经再生与骨化同时进行，在部分动物已形成新的下颌神经管。