〔摘要〕 目的：探讨手术治疗侵入颞下凹或中颅底的颌面部肿瘤的相关问题。方法：报告5 例采用颅面联合切除方法治疗腮腺肿瘤、颧骨巨细胞瘤和三叉神经恶性神经鞘瘤。结果：5 例患者手术全部成功。结论：先颅外后颅内的手术方式能减少手术危险性，中颅底处理中不可进入茎突、翼钩连线以内，首选旋转颞肌瓣修复颅底缺损并填塞颞下凹死腔。
关键词 颌；面；外科手术；肿瘤
以往认为，颌面部的恶性肿瘤，特别是颞下凹区的肿瘤，一旦波及中颅底则视为手术禁忌，只能姑息治疗。近十余年来，由于颅面外科的发展，采用切除受累硬脑膜的颅面联合根治术进行治疗，扩大了手术适应证。但由于中颅底解剖结构复杂，有许多重要的血管、神经通行，手术难度大，危险性大。近些年来，我科采用颅面联合切除方法治疗侵及颞下凹和中颅底的颌面部肿瘤5 例，均获良好疗效。
1 临床资料
1.1 病历摘要(表1)
表1 患者病情摘要表
| 性别 | 年龄 | 诊 断 | 肿瘤侵犯范围 | 手术切除范围 |
| 男 | 33 | 右腮腺多形性腺瘤 | 腮腺深叶，咽旁，颞下凹 | 腮腺深叶、浅叶 |
| 男 | 54 | 左腮腺多形性腺瘤中的癌 | 腮腺深叶、浅叶，咽旁，颞下凹 | 下颌升枝，咬肌，翼肌，腮腺，中颅底骨膜，颌下三角区组织 |
| 女 | 38 | 左颧弓骨巨细胞瘤(Ⅱ) | 颧弓，下颌骨，颞骨，中颅底，颞下凹，咽旁，腮腺 | 颧骨，颧弓，部分颞骨，中颅底，中颅底区硬脑膜，腮腺，下颌升枝，翼肌，翼突 |
| 男 | 58 | 右腮腺肌上皮癌 | 腮腺深、浅叶，咽旁，颞下凹 | 下颌升枝，咬肌，翼肌，腮腺，中颅底骨膜，颌下三角区组织 |
| 女 | 51 | 恶性神经鞘瘤 | 腮腺深叶，咽旁区，颞下凹区，中颅底 | 下颌升枝，咬肌，翼肌，腮腺，中颅底骨膜，颧弓，翼突，颌下三角区组织 |
1.2 典型病例
患者，女，38岁。因左颧弓处无痛性肿块5 年余入院。发病期间曾在当地医院服用“消炎药”治疗无效，未作明确诊断。入院时门诊诊断：左颧弓肿块性质待查。入院查体：一般情况好，心、肺、肝、肾检查无异常发现。
颌面外科情况：面部不对称，左侧颧弓区肿大，可触及3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm 大小包块，质硬，表面光滑，无压痛，皮肤无破溃。双侧髁状突动度良好， 张口度正常。咽部无膨隆，口腔粘膜、牙齿无异常。
X 线平片报告：左侧颧弓下缘骨质模糊不清，有 破坏吸收(图1)。左中颅底外侧有4.0 cm×3.5 cm大小的骨质破坏区(图2)。CT 检查报告：左颧弓骨质破坏，左颞板骨质不连续，局部有软组织影块，其内为斑点状高密度灶。左中颅底显示不规则破坏(图3)，颅内未见异常。
图1 左颧弓下缘骨质模糊不清，有破坏吸收(X线平片)
图2 左中颅底外侧骨质破坏(X 线平片)
图3 左中颅底破坏(CT 片)
手术治疗经过：经口腔气管插管静脉复合麻醉。采用大弧形颞部切口，下方与常规腮腺“S”形切口相连，向前翻开颞面部皮瓣暴露术区，见肿瘤范围约4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，呈褐绿色，有包膜但不完整，向上侵及颅底，向下侵入腮腺上部，向后至外耳道前壁，向前至下颌升枝前缘，深达翼内肌表面。冰冻切片：骨巨细胞瘤Ⅱ级。按肿瘤外科原则，在肿瘤外1 cm处横断腮腺、咬肌，升枝中部横断下颌骨，将肿块向上翻起，切断翼内肌，结扎颈外动脉，自翼板切断翼肌附丽，在颧骨体部横断颧弓，在岩鳞裂处断离颧弓后部，将颞下凹区的肿瘤组织包括受累的部分腮腺、翼肌、下颌升枝、颧弓一并切除，显露中颅底。这时见中颅底外2/3骨质破坏，范围4.0 cm×3.0 cm大小，肿瘤侵及硬脑膜。入颅后沿中颅凹底将硬脑膜掀起，电凝切断脑膜中动脉，沿骨破坏区边缘咬去1.0 cm宽的骨质直至卵圆孔、颈动脉孔边缘，切骨范围约5.0 cm×4.0 cm。切去受累的硬脑膜，取颞肌筋膜修补缺损。肿瘤切除后的颞下凹区死腔，用蒂向下的同侧颞肌瓣向前内旋转填塞，皮瓣原位缝合。术后患者恢复良好，伤口愈合按期拆线。术后病理诊断：骨巨细胞瘤Ⅱ级。出院诊断：左颧弓巨细胞瘤。术后7、12 个月随访，患者一般情况好，CT检查局部无复发，全身检查无远处转移。
