上颌骨全切除术 Total Maxillectomv
【适应症】
1.上颌窦恶性肿瘤,窦壁、牙槽、硬腭一处或多处受累,但眼眶、颅底、翼腭窝等结构未被病变浸润者。
2.原发于鼻腔、筛窦的恶性肿瘤浸及上颌窦者。
3.巨大上颌骨骨肿瘤,骨纤维结构不良等。
【术前准备】
1.行鼻、鼻窦CT或(和)MRI检查,明确病变范围及周围结构受累情况。
2.全麻术前准备。
3.备血300~600ml。
4.制备腭托或上颌骨腰复体。
5.清洁口、鼻腔,备面部及颈部皮肤。
【麻醉方法】
气管插管全身麻醉。
【体位】
平卧,肩下垫枕,头偏健侧。
【手术步骤】
1.切口,第一切口:自内眦内侧约0.5~m起,顺鼻侧向下绕过鼻翼至鼻小柱根部,向下裂开唇中。第二切口:内眦向外侧顺眶下缘至外眦部。第三切口:自唇龈中线开始顺唇龈沟至第三磨牙后缘切开粘骨膜。第四切口:接第三切口向内沿硬腭后缘切至中线,继从前向后切开硬腭中线(图1、2)。第四切口亦可省去而直接切开硬腭和上颌结节。
2.以剥离子从面颊切口贴骨面向外分离,掀开皮瓣(图3)。若有骨质破坏,则在肿瘤的浅面进行,尽量避免将皮肤剥穿。
3.切开鼻粘膜及鼻孔底部的皮肤,牵鼻翼向对侧,显露鼻腔,并进一步分离暴露上颌窦前壁、眶下缘、梨状孔缘、颧骨及上颌骨额突(图4)。
4.自眶下缘切开骨膜,于骨膜自前向后分离眶下壁,至暴露眶下裂(图5)。从鼻骨下缘向外上用骨凿凿断上颌骨额突(图6)。
5.自上颌骨与颧骨交接处切开骨膜,导入血管钳至眶下裂,并牵出线锯一端,进一步锯断颧骨(图7)。
6.拔除患侧中切牙,以宽板凿从齿槽嵴中线稍偏患侧向后上壁开鼻前棘和硬腭(图8)。用板凿于第三磨牙后缘与蝶骨翼突间劈开(图8)。此时上颌结节与翼突分离,全部游离上颌骨。
7.用四齿钳夹住并取出上颌骨,末断离部分直接用剪刀剪断,动作应迅速协调(图9)。热生理盐水纱布填压止血,或结扎明显的活动性出血点。
8.清除残余肿瘤组织,彻底止血。应用敏感抗癌药液冲洗和湿敷创腔。创腔内衬凡士林纱布,后充填碘仿纱条(图10),从鼻腔引出或在底部打包,安装腭托。
9.复位皮瓣,对位缝合(图11),面部伤口加压包扎。
【术后处理】
1.密切观察病情变化,注意创口出血情况,较明显出血加压填塞不能止者,常需打开创面寻找并结扎。
2.应用抗生素预防创面感染和吸入性肺炎,一般10~14日。
3.术后3~5日分次抽出创腔填塞纱条。术后7日始拆线。
4.每日晨起及饭后清洗腭托或赝复体,创面内食物残渣及不洁分泌物及时清理干净。
图 1 图 2
图 3 图 4
图 5
图 6 图 7
图 8 图 9
图 10 图 11