一 关于拔牙工具的工作原理及相关体会：
牙钳： 工作原理（摘录自相关资料：）：用于拔除上颌第一、二磨牙的牙钳的设计特点是颊侧钳喙的喙缘中间有一纵形嵴，延至喙缘形成尖突，以确保钳喙深入龈下时与上颌磨牙颊侧牙颈部根分叉处紧密贴合。它可以将外力很好的传递到牙上，以克服各种较大的阻力，使牙脱位。
新手常犯错误：
1 牙钳夹持部位过于靠上，导致拔除残冠或龋齿时容易断根：
体会： 牙钳工具的设计中，每一处凸起或凹陷都不是摆设那样简单，都有其相对应的牙体上的解剖部位。放置牙钳时，应尽量将牙钳的钳喙放置到牙颈部接近根端的部位，而不只是夹住牙冠，这样才能最大程度的将力量传递到根尖，也相应最大程度的减少拔牙时断根的可能。
2 牙钳夹持时为求尽量向下夹持，而导致破坏或撕扯牙龈：
体会：牙龈的破坏会导致术后伤口愈合不良，在保证拔除患牙的基础上应做到尽量减少病人的损伤。防止夹持牙体时破坏牙龈的方法：分离牙龈，牙钳夹住牙冠后，钳喙顺势向根部前推，自然可将钳喙送至颈部下近根处，牙龈也自然会被分离到钳喙外。
3 用牙钳拔除牙时，未注意保护下唇（拔上颌牙时）或口角（拔下颌牙时），导致相应部位损伤：
体会：遇到挑刺或敏感的病人，任何一点意外情况都可能成为纠纷的导火索。拔除上下颌牙时，由于过于注意钳喙的运动而忽视了钳柄对相应口腔软组织的损伤，也可能会引起病人的抱怨。保护方法：掌握正确夹持方法：钳喙长轴应沿牙体长轴方向夹持，用力晃动牙体时，尽量上提钳柄，勿向下按压钳柄。
4 关于拔牙时医师站立的位置：
体会：卫生局的教材上说，拔除下颌前牙时医师应站立于患者右后方，右手握钳拔除，左手从患者左侧环过，按压住下颌牙钳，保护相应部位（国外好象也是这种姿势）。但有的地方（比如我们这里），拔下颌前牙时医师应站立于患者右前方，面对患者，左手于患者右侧进行保护。经过笔者考虑，我们这里使用的下颌前牙钳与教材上所描述的拔除下颌前牙的钳子并不一致，至于孰优孰劣并没有太大讨论意义，总归来说，医师拔除下颌前牙时站立的位置还应以握钳及用力时自我感觉舒适方便即可。
口镜：口镜的作用有三：1 牵拉软组织 2 增强相应部位光照 3 利用镜面探视直视不易观察部位
在拔牙过程中，关于是否使用口镜，个人体会是用牙挺或牙钳用力时，若左手用口镜牵拉口角，由于缺乏对相应器械的保护，易使器械滑脱而损伤软组织。并且在拔除埋伏牙或阻生齿时，由于需要翻瓣等操作，创伤大，易出血，此时更需要用棉卷随时进行术野清洁。所以个人感觉拔牙时左手握持纱布，一方面可保护相应组织，一方面可随时进行伤口止血，比操持口镜的方便性和安全性更大些。
纱布：纱布的作用主要是止血和清理视野。
关于拔牙时放置纱布的位置：新手在操作中遇到意外情况或难以拔除的牙齿，容易出现手忙脚乱的情况，关于左手纱布的放置部位有时也并不是很在意。在右手进行拔牙操作中，左手的纱布若随意放置于患者口腔中或近咽旁，易导致患者不适和恶心，同时也不利于自己的方便操作。拔除下牙时，个人感觉将纱布放置于患牙颊侧前庭沟部位，利用颊黏膜与牙槽之间的挤压力固定纱布，同时需要止血时，也可方便操作。
牙锤：牙锤的作用是辅助牙凿及牙挺在相应部位的操作。
关于牙锤的使用只想说：一个会打锤子的护士绝对是医生的最佳助手。无论是去骨，劈冠，增隙，每个项目的过程中，打锤的技巧和方法都各有讲究，只能靠经验去慢慢体会了。
牙凿： 一般的牙凿在教材上也叫骨凿，在拔牙术中一般有劈冠与去骨两种用途，但临床较为常用的是用牙凿来增隙，相当于增隙器的作用。 增隙的作用是将较稳固的牙根或有粘连的牙根与牙槽骨进行一定程度的分离，从而使牙松动或留出一定的间隙，便于牙挺或牙钳的深插（摘自相关资料）。一般来说，常见牙齿的拔除中，使用器械的顺序是分离牙龈（用探针），增隙（用牙凿），挺出（用牙梃），拔除（用牙钳）。
1 关于牙凿的分类： 较常用分类方法根据牙凿刃部的宽窄分为宽牙凿和窄牙凿，刃部较宽的牙凿一般用来劈冠和去骨，刃部较窄的牙凿常用来增隙。
2 关于何时使用牙凿进行增隙：一般情况下，很多牙齿在拔除时并不一定需要先用牙凿增隙，而可以直接用牙挺挺松后拔除。因为在用牙凿进行增隙的过程中，造成牙根与牙骨之间的分离，也同时对伤口是一个更大的创伤。在拔除患牙的前提下，若要追求更小程度的破坏，有时也会采取不用牙凿，而直接使用牙挺挺松牙齿的方法。但对于根骨粘连比较严重的牙齿（长期死髓牙，已进行过根管治疗的残冠残根，反复肿痛史的患牙），在未经适当增隙的条件下直接使用牙挺是比较容易导致根折的（尤其是多根牙的情况下）。所以如何在尽量减少创伤和安全拔除牙齿之间进行权衡，是需要靠经验摸索的。
3 关于牙凿增隙时的放置位置：牙凿的增隙过程实际上是一种创伤过程，应尽量缩短增隙时间，减少术后反应。一般牙凿增隙时，能够达到去除根部阻力，减少骨粘连的效果就可以了，不需要将牙进行牙槽窝内的松懈。放置牙槽的位置一般在近中颊侧和远中颊侧，有时舌侧位也可进行适当增隙，颊侧一般骨阻力并不大，可不进行增隙。增隙时注意牙凿的方向尽量与牙体长轴方向平行，直立牙凿，进入到一定深度，摆动后取出。
4 关于牙凿使用的安全性问题： 有资料说明由于力量过大或用力不当而导致的牙凿刃部折断的事故曾经出现，更有甚者，牙凿刃部折断后掉落至相应软组织内部而难以取出。因此在使用牙凿时，注意勿使牙凿探入深度过深，而使牙凿向外提取时惯性过大，伤及组织。当牙凿探入深部后，只作左右适当摆动，而勿作为挺子来试图挺松牙齿，牙凿细窄的颈部常难以承受此种作用力而导致长期磨损变的更加脆弱易折，尤其是颈部较窄的牙凿使用使更应注意。
然后说说拔牙中比较常用和重要的工具：牙挺：
牙挺：常用的牙挺分为直挺和弯挺（先把三角挺放到一边），在牙齿拔除术中，正确和熟练的使用牙挺常能给医师带来很大方便，而对牙挺的使用不熟练也常会导致医师遇到一些棘手情况难于处理。
关于牙挺的使用原理，很多教材上都做了说明，但我觉得并不十分确切，现依靠个人理解将教材里的牙挺三大原理试作解释如下：
楔的原理： 所谓楔力，即向下的力，根据“两个同样的物体不能同时存在于一个同样空间”的道理，即将原先牙根所占据的空间用牙挺的刃部所填满，而使牙根自动脱离原先的位置。可以简单说是一个“钻”和“挤”的力量。
杠杆原理： 这个比较好理解，即利用一个支点，借力作用于牙体，简单说即一个“翘”的力量。
轮轴原理：轮轴原理的大概意思是利用支点，施加一个旋转力，作用于物体，引起物体位置的改变，比如拧门把而使门锁打开，使的就是一种轮轴力。具体到拔牙过程中，即依靠一个支点，用牙挺的刃部靠住牙体，施加一个旋转力，引起牙齿向近中或远中位置的偏移。简单说是一个“转”的力量。
熟练有效的使用牙挺需要在平时的拔牙过程中慢慢摸索，而简单来说，最重要的是先有一个“支点”，然后利用这个“支点”，对牙体施加以上三种不同的力量，从而使牙齿脱位，松动，以至挺出。
关于牙挺的具体使用方法是很难用几句话来讲清楚的，本人也在不断学习中，个人感觉若要使牙体松动，则用“楔”和“杠杆”的力量相对多些，将牙施以向上和向近中或远中的反作用力，使牙在牙槽窝中的位置松动；而若要使牙向上脱位（比如拔一些牙钳夹不到的牙根等），则使用“楔”和“轮轴”的力量相对多些，依靠刃部的深入和旋转使牙根从深牙槽窝中脱出（在拔阻生齿中也经常用到）。
关于使用牙挺的支点问题：在使用牙挺前，若需要用牙凿增隙，注意勿使骨板破坏过大，而只需将根骨分开即可，这样可为之后的牙挺工作提供较为有力的骨部支点（若破坏过大，难以寻求有效支点）。颊部有瘘管的患牙，颊侧骨板较脆弱，有时很难借力做支点，需要再观察放挺（比如近中或远中）。注意当用骨锤敲击牙挺时，牙挺的方向一定要尽量垂直于牙槽骨（平行于牙挺长轴），而用牙挺单纯挺出时，牙挺放置的位置可以垂直于牙槽骨，也可以从近中倾斜放置（斜插入近中间隔）。
关于使用牙挺的安全性问题：使用牙锤敲击牙挺就位时注意不要使牙挺刃部位置过深。常见的错误是牙挺刃部放置过深，用力挺动牙体时，挺刃作用于脆弱的根部而导致根折（尤其是细小多根牙时）。牙挺的位置到达牙颈部可以借力的位置即可，放置过深并不容易使力很方便的作用于牙体上，还易引起根折，并且由于牙挺的刃部一般较宽，若位置过深，对深部软组织实际上也是一种创伤。
[常用工具先说到这里，其余的待以后慢慢进行补充]
二 关于断根拔除：
一般拔除患牙时若增隙到位的话（使根骨分开），即使拔除时有根折段，折断的根也已松懈，不用太费力即可取出（说起来很简单，呵呵，汗，偶是新手~）。比较郁闷的情况是比较自信满满的没有用牙凿去增隙的情况下而直接用牙挺去挺，稍微感觉有些松动时即用牙钳去夹持而导致的根折，此时根端根骨连接紧密，难以区分根骨边界，使后续工作难以开展。
遇到此种情况，首先需要注意的是一定要用纱布彻底止血，创口清理干净，使能够直视到根骨边界处（只看到红呼呼的一片血和黑呼呼的一个伤口洞洞有时实在是很郁闷滴~），在目力能够看到牙根的情况下再进行后续的操作。所以首要的前提条件是止血一定要彻底。
上颌后磨牙较短的断根勿轻易使用牙挺或牙凿进行凿除，此处易与上颌窦相通，而引起更大的麻烦。细小的牙根需用大挖匙剔除，较长的断根可用牙挺试挺，注意勿用力过猛，此时熟练掌握牙挺技术就相当重要了。（掏根的技术偶还没有练出来...汗）
[补充：]
结合四川大学出版社的《实用拔牙学》，将断根拔除术相关内容及个人体会归纳如下，待实际操作中慢慢体会：
1 断根的种类： 常见的断根情况分为两类（容易拔除的就不归类了，这里的分类指的是拔除时有些难度的）：
（1）时间较久的残根，牙冠多已全部龋坏，仅遗留牙根在牙槽骨内。（此种情况不仅发生于残根，也发生于根端炎症时间较长，但已非常活动的松动牙）该残根（或患牙）的根周与牙槽骨壁之间，由于慢性炎症会有不同程度的破坏与吸收，根尖吸收可为肉芽组织所代替。残根易与牙槽骨发生粘连，或残根（患牙）仅为牙龈组织所包绕，临床检查牙根非常松动，而拔除后可引起意外，如拔牙后出血难止或局麻效果差，拔时患者痛苦较重等。
（2）外伤和拔牙术中折断的牙根（即外力作用后形成的断根），由于根周与牙槽骨壁之间的正常间隙尚未破坏，所以这种断根非常牢固，尤其是牙根连在一起的多根牙的断根，其牙根细尖和弯根，根尖肥大，根尖与牙槽骨粘连，断根较深或所在部位深在不易暴露者，拔除较困难。
2 拔除断根前应作的准备：
（1）对患者做适当的解释和安慰，抚平患者情绪。
（2）拔除的患牙应继续钳夹于牙钳上，检查断根的部位，数目，深度，大小和阻力情况，断根斜面等情况。
（3）局部彻底止血，清理视野。（干棉球，纱布或肾上腺素）
（4）看清楚断根居于牙槽窝的部位，深度，及断根的高点，以便估计阻力所在 。
[以下大部分内容转自《实用拔牙学》：]
3 一般教材中介绍断根拔除时，通常根据牙根折断位置的不同，介绍相应不同的拔除方法，以下同此类介绍方式：
（1）高位断根： 1 根钳取出法： 这个不说什么了，一般都能明白。个人感觉需要注意的是遇到死髓牙或做过根管治疗的患牙牙根，或破坏较大，根骨粘连较重的牙根时，不要轻易马上使用牙钳拔除残根。因为此时根骨粘连较重，残根脆弱易碎，很容易在夹持中破坏根部，出现“夹一块碎一块”的情况，比较安全的方法是先用牙凿适当增隙，使根骨分开，然后用牙挺将脆质的牙根挺出（此时需熟练运用牙挺的挺出力）。 在遇到根面断端位于牙龈下，根钳不易夹持的情况时，也可用骨凿适当在颊侧和舌侧根钳将要夹持部位增隙，然后探入根钳钳喙，即可深入到夹持牙根部位。
2 牙挺取根法：刃窄的挺子利于增加间隙，但撬力不足；刃宽的挺子不易插入到根骨之间，对邻牙损伤大。在选用宽窄适宜的牙挺的基础上，可用刃较窄的挺子增加拔除间隙，再用稍宽厚的牙挺逐渐增加楔、撬、旋转的力量。
牙挺取根法要点：
[1] 挺尖的凹面对准折断的牙根，用楔的原理将挺插入牙根与牙槽骨壁之间，这时挺的凸面以牙槽骨骨壁或腭侧骨板为支点。
[2] 开始以楔力为主，尽量多的将挺喙推向断根的根尖方向。而后，施以旋转力使牙槽窝扩大，牙根与周围组织的附着断裂，即利用楔与轮轴的作用原理使牙根逐渐松动。
[3] 牙根松动后，牙挺可乘势插向牙槽的深处，这样不断推进与旋转牙挺，再适当配合撬力可使之脱位。
[4] 对于直根，根挺一般从斜面较高的一侧楔入；对于弯根，一般从弯曲弧度较凸的一侧进入。
[5] 若根挺插入时阻力较大，可用牙凿去除周围少量骨质，形成间隙，或用骨锤轻击挺柄末端，使之就位。
[关于断根取出先说到这里，其他的再后续慢慢补充]
三 关于阻生齿的拔除
关于阻生齿拔除术中的切口设计：
阻生齿位置较低（尤其是埋伏阻生齿拔除术中），常需要先进行切开翻瓣，暴露出牙体冠部。教材中提供的切口方法是先作远中切口，再作颊侧切口。颊侧切口的位置一般延长至下颌第二磨牙的远中或近中，甚至有切至下颌第一磨牙远中处。个人体会在切口设计，做颊侧切口时，还是勿做过长切口，总的原则，能以最小的切口暴露最多的埋伏阻生牙牙冠为最好，能不迁延至第二磨牙的切口就不要切及过多，否则一来增加翻瓣难度，增加术后不良反应，二来易伤及阻生齿邻牙。另外，尽量不要一上来急于马上作切口，因作切口后伤口容易出血，易影响视野，增加拔除难度，所以如果在目力所及下能先找到劈冠的颊沟，可先劈冠，增隙后，若有必要时再做切口。
（待续，更新中）
