自体牙移植及其结合正畸治疗的研究进展

2018-6-4 14:06  来源:国际口腔医学杂志
作者:李锦锦 潘剑 阅读量:3378

    自体牙移植是将健康无功能的牙或者正畸需要拔除的牙完整拔出后,再植于缺失或者不能保留患牙的部位,从而恢复正常咬合功能的一种治疗方法。移植牙的来源主要包括正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙、多生牙等。然而,由于其严格的适应证和术后常见的并发症,如炎性吸收、骨质粘连等,使牙移植术在临床上的应用受到了一定的限制。近年来,随着对自体牙移植预后因素研究的不断深入,以及多学科综合治疗的发展,牙移植术后成功率和存活率均有了显著的提高。

    目前,已有大量研究对牙移植与正畸治疗的结合应用进行了尝试,结果表明正畸治疗不仅能为自体牙移植提供良好的应用条件,同时通过加载合适的正畸力,还可以提高牙移植的疗效。尽管其作用机制尚不明确,但为进一步深入研究和疑难病例的治疗提供了新的思路。

    1.影响自体牙移植预后的主要因素

    1.1 患者年龄

    目前认为,年龄是影响牙移植术后的一个重要因素。年龄越小,牙移植成功率越高,40岁以下的成功率可高达90%。Sugai等对牙根发育完成的移植牙进行了预后因素分析,结果显示,高龄组(≥40岁)与年轻组(<40岁)相比,高龄组普遍有较深的牙周袋,预后相对较差。与之类似的是,Kvint等研究发现,年龄超过20岁的患者与小于该年龄段的相比,牙移植的成功率相对较低。这可能是由于年轻恒牙相对更好拔除,牙周膜(periodontal ligament,PDL)损伤较少,根尖孔处于开放状态,使得血液循环也更容易建立所致。随着年龄的增长,牙齿发生生理病理变化的概率亦随之增高,如牙髓钙化,根尖孔闭塞,组织修复再生能力下降等,这些也都与牙移植的成功率有着密切关联。但Yoshino等研究认为,年龄并不会影响牙移植的预后状态。这可能与研究中供体牙的局限性及个体差异等混杂因素有关。

    1.2 供体牙的类型

    通常选择健康但无功能的牙作为移植的供体牙,较为理想的供体牙是牙根形态相对光滑的圆锥形单根牙,过长的或弯曲的牙在拔除和移植过程中均可能损伤PDL,影响移植牙的存活率。除此之外,牙齿的发育状况、牙根数目及形态大小、与缺失牙的相似性等也是决定预后的重要因素。

    1)牙根的发育状况。Denys等对不同发育程度的移植牙进行长期随访观察后得出,牙移植的最佳时期是牙根发育至2/3~3/4时,在这一时期,发生牙根吸收的风险相对较低。

    2)牙根的形态。不同类型的牙,移植成功率也不尽相同,对于多根牙来讲,由于其拔牙、PDL保存、牙槽窝预备、根管治疗等操作过程的难度系数比单根牙大,因此其移植成功率也相对较低。在Kokai等的回顾性研究中,前磨牙的移植成功率为77.8%,磨牙次之为64.3%,切牙成功率为50%。由于此研究中切牙的样本量仅有4个,相对较少,无法较为准确地反映切牙移植成功率。Ronchetti等研究显示,前磨牙和磨牙移植后10年的成功率分别为81.6%和33.8%。由此进一步证明了供体牙的类型差异对预后的影响。

    3)供体牙的来源。最常见的自体牙移植是将阻生的第三磨牙移植到第一磨牙的位置上,其次是前磨牙代替中切牙来恢复美观和功能,此外还有移植多生牙的报道。虽然在这些报道中,不同来源的供体牙在移植后均取得了较好的移植效果,但对于埋伏牙、多生牙等供体牙来说,因其拔除难度大,而且PDL也相对更薄,供体牙的不同来源仍是选择供体牙时需考虑的重要因素之一。

    1.3 牙髓状况

    牙髓状况对于移植牙是否能长期存活至关重要,如果移植牙的牙根未发育完成,根尖孔尚未闭合,牙移植后实现血运重建的可能性就相对较高,这也是移植牙最理想的预后状况。因此,对于这一类移植牙,要定期进行牙髓状态检测,一旦发现牙髓活力丧失或根吸收,应及时进行根管治疗。对于成人患者来说,通常移植牙的牙根已发育完毕,牙髓感染的可能性大,如果不及时进行根管治疗,移植后发生牙根炎性吸收或骨质粘连的概率就相对较高。但不同研究中报道的根管治疗时机不尽相同,Kim等认为,在供体牙能够进行接受完善治疗的前提下,建议术前进行根管治疗,他们认为如果在术中进行根管治疗,会延长牙齿离体时间,且可能损伤PDL。但Chung等认为,根管治疗应在术后2~4周即PDL愈合初期进行,这样既减少了术中损伤,又可以在术后进行跟踪检测,及时采取相应的治疗措施。

    临床上常用的根管充填材料是氢氧化钙,Panzarini等研究表明,相较于氢氧化钙来说,无机三氧化物聚合物能够更有效地减少牙根吸收,是一种较理想的替代材料。目前,也有在牙移植中使用牙髓再生技术的报道,这些措施都为移植牙的血运重建提供了可能性。

    1.4 PDL

    成功的牙移植主要取决于良好的PDL愈合,这不仅依靠供体牙牙根上剩余PDL的数量,还与受区牙槽窝形态及血供相关。因此在术前选择供体牙时,应尽量避免有严重附着丧失或者不利于愈合的异常牙,牙根的形状要相对光滑,无严重弯曲,单根牙最佳。在拔牙过程中也应尽可能减少创伤,采用微创拔牙的方法,保护牙体组织和PDL。Lee等发现,对移植牙提前施加正畸力可降低拔牙难度,减小拔牙创伤,增加PDL附着,利于移植牙的健康存活。

    近年来,关于牙周组织再生的研究较多,Ferreira等使用动物模型研究釉基质蛋白凝胶在自体牙移植中促进牙周再生的作用,结果发现,在移植牙表面使用釉基质蛋白凝胶,可以增加PDL的愈合,减少根吸收。Zhu等发现,基质细胞衍生因子-1和骨形态生成蛋白-7能够促进PDL样组织的产生,避免骨质粘连和替代性吸收。在移植过程中,各项操作也要尽量减少对PDL的损伤。在牙拔除后,及时用生理盐水湿润的纱布将其包裹,避免手直接接触牙周组织造成感染或损伤。移植牙与受区的良好匹配度也可减少对PDL的损伤,提高移植成功率。

    Lee等结合应用锥形束CT扫描和计算机辅助快速成型技术,能精确复制牙模型,为受区牙槽窝的预备提供参考,缩短移植牙的离体时间,促进PDL的愈合。Ashkenazi等在术前制作了金属牙样外科模型,有效改善了移植牙和受区的匹配度,提高了牙移植的成功率。在受区间隙较大的情况下,可用骨代替材料、再生组织或自体骨组织等填充间隙,以此来减少两者形态的差异,这也是提高匹配度的有效方法。

    1.5 离体时间及保存方式

    离体时间是指供体牙从拔出到植入受区牙槽窝的时间间隔,通常认为最好不要大于30 min。有研究表明,离体时间越长,PDL感染受损的机会越高,发生牙根吸收的可能性就越大。因此,缩短离体时间和理想的离体牙保存液是体外保持PDL细胞活力的重要因素。离体牙保存液能够维持移植牙根部细胞的活性,目前常见的保存液包括生理盐水、牛奶、Hank平衡盐溶液(Hank’s balanced salt solution,HBSS)等,除此之外,Rajendran等比较了1种口服补液Ricetral与牛奶和HBSS在维持PDL活力上的差异,结果发现,在HBSS和Ricetral溶液中,牙周细胞的活力更高。Jung等也证明了阴性的儿茶素-3-没食子酸盐[(-)-epigallocatechin-3-gallate,EGCG]在保持牙周细胞活力上的有效性,这些都为牙齿的离体保存提供了更多的选择。

    1.6 固定方法

    在牙移植术后,常通过固定的方法来保持牙齿的初期稳定性,促进牙周愈合,目前较普遍的固定方法包括纤维、树脂、结扎丝、牙周夹板、正畸装置和缝合固定。由于坚强固定会增加骨质粘连的发生率,已逐渐被弹性固定取代。近年来,有研究发现,移植术后适当的牙动度有助于牙周组织血运的重建,适当的咬合刺激有助于防止骨质粘连。因此,大多自体移植牙都采用缝线固定,如果自身术后稳定性很差,则需要装置固定。

    2.正畸治疗在自体牙移植中的应用

    2.1 改善间隙

    牙移植术前,缺牙部位常常由于缺牙间隙不足,需要通过正畸进行间隙调整,以便为牙齿修复提供足够的空间。

    2.2 促进PDL附着

    Ohtsu等对犬双侧第一前磨牙在移植前持续施加了50 g的往复正畸力,结果显示,提前施加的正畸力增加了牙根上PDL的附着量。Suzaki等在鼠上颌第一磨牙移植术前应用1.5 cN正畸力后观察发现,PDL宽度增加,拔牙难度减小,移植后的根吸收也较少。杨茜等对需要拔牙矫正的患者也进行了类似的研究,通过对正畸牙施加力后再拔除,结果发现,加力侧牙根PDL附着量增加。另外,亦有临床病例报告显示,在移植前对供体牙加力,术后牙周愈合效果良好。由此可见,提前施加正畸力能够提高牙移植的成功率。

    2.3 恢复咬合关系

    牙移植术后,为了避免咬合创伤或者由于术前缺牙部位骨量不足,移植牙通常处于低咬合的位置,需通过术后正畸治疗来恢复正常的咬合关系。传统观念认为,移植术后3个月是牙髓牙周愈合的重要时期,一般建议术后4~9个月再进行正畸治疗,但现在有学者存在不同观点,他们认为在术后1~2个月时即可对移植牙正畸治疗,这样会有益于PDL愈合,减少术后骨质粘连。Tsukiboshi研究认为,正畸加载可以在移植后1个月进行,这样可有效提高预后疗效。Watanabe等也认为在术后2个月进行正畸移动是可行的,特别是对于拔牙时损伤PDL可能导致粘连发生的病例,可以考虑在更早期时加载正畸力。刘伟涛等对20颗移植牙在术后平均1.9个月时进行正畸治疗,随访结果显示,19颗牙存活,疗效良好。孙慧芳等研究了正畸加载时机和持续时间对移植牙的影响后发现,术后4周开始加力,加载2周,最有益于PDL的愈合。

    3.自体牙移植在正畸治疗中的应用

    对于正畸治疗中的缺牙问题,在制定治疗方案时,常用的修复方式有固定桥、种植牙、正畸关闭间隙和自体牙移植,如果患者处于生长发育阶段,且有供体牙,牙移植不失为一个良好的选择。Park等运用正畸治疗结合自体牙移植的方式,修复了1例先天牙缺失患儿,5年随访结果显示预后良好。Choi等报道了1例移植自体前磨牙替代坏死中切牙的正畸病例,术后取得了满意的疗效。在传统正畸治疗中,牙移动通常仅局限于小范围,但和牙移植结合应用后,移动范围有了更多的可能,如:牙齿可移动到同一牙弓的不同位置,甚至是对侧牙弓。

    除此之外,移植牙还有持续的骨诱导潜能,不仅有益于正常牙槽突的重建,而且还能够与邻牙进行功能性适应调整。即使后期移植牙松动脱落,受区组织形态仍能够保持完整,有利于后续开展其他治疗方案。

    4.正畸治疗与自体牙移植的其他联合应用

    近年来,随着对正畸治疗与自体牙移植结合应用研究的不断深入,其在临床治疗中的应用范围也不断扩大。Tanimoto等报道了1例伴有先天缺牙的唇腭裂患者的修复方式,他们对其实施了植骨,同时结合运用了正畸治疗与自体牙移植术,结果显示,腭裂区植入的骨组织由于移植牙的植入和正畸治疗的干预,最终得到了一个较为理想的修复高度,由此体现了正畸治疗与牙移植间良好的协同作用。Choi等通过联合正畸治疗与牙移植来修复外伤后的牙列缺失,也获得了满意的效果。还有研究报道了1名14岁成釉细胞瘤患者切除术后,联合应用正畸治疗和牙移植的修复方案,结果在其牙移植区观察到了新牙槽骨的形成和牙根的发育。此外,Ziegler等报道了1例罕见的涉及双牙列的区域性牙发育不良病例,他们通过牙移植和正畸关闭牙间隙,使患者最终获得了良好的功能性咬合。

编辑: 陆美凤

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