种植修复在头颈部肿瘤放疗后的应用及研究进展

2018-8-8 11:08  来源:中国口腔颌面外科杂志
作者:邓刚 刘晶 于德栋 吴轶群 阅读量:8459

    头颈部肿瘤的常规治疗主要是手术结合放射治疗,而鼻咽癌治疗亦主要为放疗,并结合化疗。术后牙缺失及面形改变给患者的生活带来极大影响,近年来,随着种植牙的普及,更多患者选择种植牙修复头颈部手术后牙列缺损或牙列缺失。种植体在颌骨内的存留与手术后放疗有密切关系,放射治疗会大大增加颌骨骨髓炎及黏膜炎的发病率,并且降低放射区的骨密度,甚至导致颌骨骨坏死(osteoradionecrosis,ORN),因此尽可能减小放疗对颌骨的影响,选择合适的种植时机、种植修复方式及干预手段,对种植体的存留起着关键作用。

    大量研究表明,电离辐射对颌骨种植区影响很大,可能导致血管的进行性纤维化,使血管闭锁,组织损伤,尤其是对骨、骨膜和结缔组织、血管内膜和内皮细胞的损伤尤为关键。辐射的晚期效应是缺氧,导致低血管化,组织缺氧,从而抑制骨、骨髓、骨膜、内皮细胞以及胶原蛋白增殖,导致骨吸收与骨沉积不平衡,妨碍骨组织与种植体之间形成良好的骨结合,最终导致种植体脱落。大多数口腔癌患者术后出现颌面部软、硬组织缺损,引起功能障碍及面容畸形。颌面部重建手术改变了口腔的正常解剖,又因放疗导致黏膜和骨的损伤,因此常规的义齿修复不被大多数患者及医师接受。目前,种植修复已成为肿瘤患者恢复口腔功能及面形的重要方法。本文就头颈部恶性肿瘤患者术后的种植治疗研究进展做一综述。

    1.头颈部肿瘤患者术后放疗后颌骨缺牙种植体修复治疗概况

    头颈部恶性肿瘤患者术后接受放射治疗可引起口腔内黏膜萎缩,并损伤血管内皮细胞,导致低血管化,唾液量减少,促进龋齿、牙周病的发生。在这些条件下,种植体的植入可能代表一个更加稳定的支持平台,以确保正确恢复解剖形态及恢复功能。但是由于放射治疗对骨组织及软组织具有一定的伤害,影响种植体与骨组织的骨结合,常导致种植体失败。目前国内外很多学者对此做了大量研究,认为放疗后种植体植入存留受到多种因素的影响。

    2.放射治疗后何时植入种植体存在争议

    放射治疗后可发生多种并发症,包括黏膜炎、牙龋坏、颌骨骨髓炎、颌骨放射性骨坏死,其中放射性骨坏死是最严重的并发症。种植体植入放射照射部位或骨移植区,失败率较高,因此,应等到部分血管恢复和有新骨形成时再行种植体植入,通常在放疗后3~6个月内;也有学者认为,经过适当的康复和干预后,最佳种植时间可能在放疗结束后9个月,放疗结束1年或1年后。放疗后立即行口腔种植修复并不合适,放疗结束后12个月可能较好。

    3.放射治疗后种植体植入部位对成功率的影响

    上颌骨及下颌骨解剖形态上的差异,决定了放射治疗对上、下颌骨的影响也有很大不同。上颌骨骨质较下颌骨疏松,解剖形态多样,但是血管化程度较下颌骨高。

    Store等发现,在小于50Gy的放射治疗12个月后进行种植体植入,下颌骨的成功率为98.4%,上颌骨的成功率为57.1%。但是也有学者认为,由于下颌骨骨质致密,血供差,在放射线辐照下,更易引起放射性颌骨骨髓炎,甚至导致颌骨骨坏死。Marx等认为,在头颈部肿瘤术后放疗后,下颌骨发生骨坏死的风险最大,约为3%~14%,而颌骨骨坏死是种植体失败的原因之一。

    4.放射剂量对种植体成功率的影响

    放射治疗对颌骨及附着软组织的损伤作用是持续缓慢进行的,从最开始到后续十几年都有可能进行性损伤,其损伤程度与放射剂量及放射方式有密切关系,是一个复杂的代谢及组织不能自我平衡的过程。低剂量(<50Gy)放疗时,细胞迅速分化成新生细胞、成骨细胞和骨髓细胞,并且极易受细胞凋亡的影响。而在高放射剂量(>70Gy)时,骨细胞失活,结缔组织出现纤维化。

    有学者认为,剂量少于5Gy时,软组织可能发生坏死;唾液腺在剂量低于20Gy时,组织破坏已经发生。Brogniez等发现,低剂量组(<50Gy)与高剂量组(>50Gy)种植体失败率比值比(OR)为4.56,低剂量组的失败率高于高剂量组。也有学者认为高剂量组的失败率更高。当放射剂量高于70Gy时,骨细胞、骨髓细胞、成骨细胞等失活,结缔组织出现纤维化。Walker等发现,放射剂量<30Gy时,对骨组织造成轻度损伤;30~60Gy时,损伤程度增加2~3倍;辐射量超过60Gy时,损伤程度增加10倍。

    Asikainen等在比格犬动物模型的研究发现,40Gy放射量组的种植体失败率最低,其次为50Gy组,而60Gy组的失败率最高。Klein等在放疗结束后随访5年发现,低剂量组种植体的成功率明显高于高剂量组。鉴于观点不一,放射剂量对种植体成功率的影响,仍有待进一步研究。

    5.干预措施的使用

    为了提高成功率,临床上也采取了一些积极的干预措施。有研究表明,高压氧治疗(hyperbaric oxygen,HBO)对放射治疗后的种植体成功率有明显益处,可能与成纤维细胞生长因子保护骨和骨髓有关。另有研究表明,骨形成蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)也可协同成纤维细胞生长因子引导骨再生。BMP也可增强放射治疗后骨的新陈代谢和骨修复。动物实验发现,成骨生长肽(osteogenic growth peptide,OGP)可诱导软骨在骨折区生成骨组织,促进种植体周围骨细胞的分化和生成。

编辑: 陆美凤

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