国际颞下颌关节外科发展史

2019-3-4 11:03  来源:中国口腔颌面外科杂志
作者:毛懿 陈旭卓 张善勇 阅读量:5873

    颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)疾病作为临床上的常见病和多发病,是口腔颌面外科的重要内容和组成部分。多少年来,一代又一代的口腔颌面外科医师砥砺奋进,不断创新,推动着颞下颌关节手术的发展和进步。了解其历史,对全面认识这一临床专业学科的内涵和前景具有重要的现实意义。

    1.1960年以前

    伴随着人类的进化,颞下颌关节疾病由来已久,时至今日,带有科学意识的关节外科治疗已拥有上百年的历史。根据早期文献记载,在19世纪下半叶,美国和德国几乎同时开始开展TMJ强直的手术治疗,而在英国,文献报道的首例颞下颌关节手术是1856年由剑桥的Humphrey给1例关节炎的患者进行的髁突切除术(Merrill,1986)。在抗生素有效治疗之前,感染性疾病侵犯关节的病例远远多于今天,即使是像淋病一类的特异性感染也不少见(Axhausen,1940和Thoma,1948)。

    在这种情况下,关节病常常发展为关节强直,因而关节强直的发生率远高于今天。此时,须要手术介入才能重新恢复TMJ功能。为此,外科医师们积极广泛地开展了外科治疗,包括多种形式的下颌支截骨术和髁突切除术,并对部分患者在截骨后植入了人工替代材料。1995年,Hoffmann-Axthelm将所有母语为德语和英语的学者对这些治疗方法的描述都收录在他出版的著作里。在其中一章,Stiebitz对1950年以前已知的所有方法进行了总结。

    除了关节强直与骨关节炎外,颞下颌关节紊乱病也早在19世纪末期就为人知晓,这一疾病在当时被人们称之为内紊乱(internalderangements),有时还会采用颇为激进的手术方式进行治疗。1948年,Thoma在初版《口腔手术》里描述了当时采用的所有手术方式。自此以后,颞下颌关节外科几乎没有新的手术方式产生,手术技术的进步主要体现在仪器和植入材料方面的革新,手术方式在本质上几乎没有改变。

    关节疾病诊疗真正的变化体现在正确诊断方法的确立,以及人们对关节病病理学过程的进一步理解。在这一时期,产生了TMJ外科史上的许多“第一”。1887年,Annandale被誉为关节盘复位手术第一人;1909年,Lanz第一次描述了对关节疼痛进行关节盘摘除术,并被很多学者追随,1951年,Ireland甚至建议使用髁突切除术治疗关节弹响;第1例TMJ移植尚存争议,但1917年,Klapp和Schr觟der在他们的著作里,记录了好几例枪伤后失去关节和下颌支的患者使用跖骨进行关节移植恢复下颌功能的病例报道,这比Dingman和Grabb于1966在英文文献上介绍这种技术的时间早了好多年;1933年,Axhausen第1次描述了颞下颌关节软骨瘤病。

    1934年,Costen出版的一部著作,极大地推进了人们对关节疼痛的病理生理学的认识,他在文章中指出了咬合关系和垂直距离的重要性。1956,Schwartz提出“颞下颌关节疼痛功能紊乱综合征(TMJ pain dysfunction syndrome)”这一术语。他强调,关节疼痛常常来源于咀嚼肌,他的理论主导了人们对颞下颌关节紊乱的病理生理学认识将近20年。此后,颞下颌关节功能紊乱的治疗不再那么激进,手术方式也变得更加精细;Baldridge和Henny在1957年提出的高位髁突切除术,以及Myrhaug和Irby分别在1951和1957年提出的关节结节切除术,都是这一时期的产物。

    1943年,LeClerc和Girardz发明了一种治疗陈旧性关节脱位的新技术,1974年,Dcautrcy对其进行了改良。这种方法是通过截断颧弓使其位置下降,以增大关节结节的高度,从而阻止髁突脱位。1950年代后期,SuttonTayle对该方法进行了改良,采用骨膜下移植物增高关节结节,避免了对颧弓的损伤(Williams,私人通信)。另外,牙科领域特别是口腔修复学专家对疼痛功能紊乱综合征的非手术治疗方式产生了兴趣,这也使手术方式在一段时间内趋于保守。在这个时期末,颞下颌关节手术主要用于治疗关节强直、骨关节炎、陈旧性脱位和保守治疗无效的关节疼痛。颞下颌关节功能紊乱病的诊断水平在后一阶段得到了快速提高。

    2.1960-1990年

    关节强直的治疗依然遵照如前所述的模式,伴或不伴自体(异种)移植物的颞下颌关节间隙成形术依然是金标准。虽然缺乏大样本研究,但这一时期大量的病例报道均采用这一术式,此时的教科书也推荐这种术式。同时,陈旧性颞下颌关节脱位的治疗也遵照从前,关节结节切除术和颧弓截断术成功开展,好几个系列病例的成功也都验证了这些技术的正确性。随着耳前切口的常规开展,关节肿瘤、软骨瘤病、滑膜囊肿等的手术治疗也开始陆续报道,但由于缺乏行之有效的诊断方法,这些病症往往贻误好几年,这种情况一直在MRI问世之后才逐步得到改善。

    这一时期的一大重要进步是肋(软)骨瓣移植的应用。该方法是在关节腔内植入具有生长潜力的肋骨软骨移植物,被许多外科医师用于治疗关节强直或半侧颜面发育不良引起的小儿面部偏斜(MacIntosh和IIenny,1977;Rowe,1982;Mulliken,1989)。但很快人们认识到,移植物发育不足或发育过度时有发生,因此这种移植物的最终效果难以预测。与使用自体移植物相反,1960—1970年,学者们提出使用异种移植物作为关节假体。在众多观点中,以1971年Christensen和1983年Kent等提出的观点最为主流。这些方法主要用于关节强直、肿瘤或多种方法治疗失败后的退行性骨关节炎,称之为关节重建,重建范围包括关节窝和髁突。

    2009年,Driemel等清晰翔实地总结了在使用英语、德语及法语地区的早期开展情况。1969年,Laskin强调心理-生理因素可能对肌肉痛产生重要影响。在他的建议下,“疼痛功能紊乱综合征”这一术语被改称为“肌筋膜疼痛功能紊乱综合征”。然而,随着影像技术的进步,关节造影片和MRI陆续出现,盘-髁关系从不可见变得可见,从可见变得清晰,这一定义不断地被重新修订;最终,在1979年,Farrar和McCarty提出了“内紊乱(internal derangement)”这一术语。

    尽管该概念被许多学者用不同的方式进行了定义,但所指的都是关节盘在下颌开口或者闭口位时不在其正确的生理位置上,其中,最常发生的是关节盘前移位。由此,在世界范围内,尤其是在美国,引发了一场TMJ开放性手术的新风潮。例如,复位前移关节盘的同时延长后韧带(McCarry和Farrar,1979),伴或不伴自体(异种)移植物的关节盘摘除术(Hall和Link,1989;Wilkes,1991)。尽管Wilkes在1991发表的一项回顾性研究中指出该手术成功率高达90%,但这种术式的长期效果并不乐观。另外值得关注的是,1961年,Ward提出了一种治疗关节疼痛的新技术,即在盲视下使用吉格利线锯进行髁突切除术,在尽量不改变髁突头位置的情况下减短下颌支。

    尽管这一方法在当时没有引起人们注意,但在1975年,Banks和Mackenzie对211例患者进行了长时间观察,认为该方法具有良好效果。1986年,Merrill对当时存在的关节治疗手段进行了一份权威而又全面的总结。他指出,颞下颌关节手术变化迅速,得益于人们对关节病病理生理学有了更好的认识,以及影像学技术的发展和进步(Bronstein,1981;DeBont,1986;IIolmlund和Hellsting,1989)。1975年,Onishi发明了颞下颌关节镜,用于颞下颌关节疾病的诊断,成为该时期的又一个重要成果。关节镜的应用使得关节腔变得可视,并且能减少黏连,增加关节活动度。有学者提出,可以尝试使用关节镜进行关节盘复位固定术(Murakami和Takatoki,1986;Moses和Poker,1989;McCain,1992)。

    3.1990—2010年

    长期以来,在关节强直或关节畸形的成年人应该采用自体移植物还是异种移植物的问题上,学者们争议不断。CAD-CAM的问世,使得个体化人工关节成为可能,因而引起了关节重建领域的革命。2009年,Driemel等对1950年以来的这类装置的发展进行了详细综述。这一领域的3大巨头分别是Concept假体(Mercuri1998)、Christensen假体(1971)以及Biomet全关节假体,其中,Concept假体有合理的轨迹记录;Biomet假体不属于个性定制,而是拥有固定的尺寸和形状。

    2010年,Westermark报道在长达8年的随访中,人工关节表现出了良好效果。2008年,Guarde-Nardini等总结了近16年有关这3种系统的文献后指出,虽然还缺乏多中心试验的证据,但是可以认为,这些系统都有良好的效果。相反,另一些学者更倾向使用肋骨软骨等自体移植物来代替髁突和部分下颌支(Perrot,1994;Peterson,1998;Zhi,2009)。然而,对照试验显示,在某些患者,自体移植物可能造成关节强直的再次发生(Saeed,2002)。

    2005年,Dimitroulis曾公开指出,与膝关节和髋关节假体相比,颞下颌关节假体常用于相对年轻的患者,这些患者的平均预期生存时间达30~40年;相比之下,膝关节与髋关节患者预期的生存时间仅为10~15年。因此,有必要搞清楚这些假体的使用寿命是否足以陪伴患者走过生命中剩下的时间,以判断关节替换是否合适。生长发育期关节强直患者的治疗依然是个挑战,处理这些病例时,依然倾向于使用肋骨软骨结合原关节盘或颞肌瓣填塞关节窝。值得一提的新方法是,1993年,Puelacher和Wardhardt提出使用小夹板进行关节窝成形术来治疗关节反复脱位。这一方法巧妙地利用口腔颌面外科的小夹板,将其弯曲,使之挡住髁突,防止脱位。

    2003年,Kutenberger和Hardt对20例接受该方法治疗的患者进行了3~7年的随访后认为,该方法术后效果非常理想。这一手术相比之前提到的关节窝成形术和颧弓截断术而言,具有更好的可预测性,创伤更小。1991年,Nitzan等发表了一篇重要文章,他们报道了不使用关节镜,单纯进行关节灌洗即能取得良好的效果。后续的几篇研究也显示,即使在闭口绞索的病例中,单纯关节灌洗也能取得良好结果。

    这一发现使得人们对不良习惯、咬合紊乱和关节功能异常造成肌肉牵拉、引起关节盘移位的理论产生了质疑。很快,Nitzan和Marmary(1998)、Nitzan和Etsion(2002)提出了“吸盘效应”。他们认为,透明质酸能够增强磷脂的润滑作用,而关节负荷过大后会释放反应性代谢产物,使透明质酸降解,从而解释了关节盘与关节窝或关节结节黏连的现象。无论真相如何,这一理论解释了单纯关节上腔灌洗在各个阶段的关节盘移位中都有成功的结果。而后,关节穿刺术带来的成功使关节镜不再流行(Brennan和Ilankovan,2006)。

    不同学者对TMJ疾病手术适应证和方法的态度非常不一致,对于颞下颌关节紊乱病尤其如此。过去它被冠以许多不同的名字,在不同出版物中,出现过很多不同的术语,有的与其并不完全相符,例如内紊乱、不可复性关节盘移位、疼痛导致的开口受限、慢性关节绞索、闭口绞索、骨关节炎和骨关节病。这种不统一的现象,给作者和读者都带来了很大不便。当人们在阅读了同一疾病的不同治疗方案的有关文献后,很容易将不同的治疗方案进行对比,然而,许多治疗方案的临床研究模型往往是有争议的。

    2005年,Dimitroulis在其综述中批判性地分析了手术在管理TMJ紊乱病中的作用,让人豁然开朗。1970、1980年代被认为成功率很高的手术方式,在后来发现并不值得推崇。在美国,成千上万的患者都接受了很多不能达到预期效果的手术治疗。回顾过去,我们只能去猜测和总结事件发生的原因,可以确定的是,缺乏客观高效的诊断方法是原因之一。Dimitroulis认为,分子生物学的发展能帮助我们更好地进行诊断,也许能在将来为我们提供更个性化的治疗方案;但在学科下一次飞跃到来之前,我们必须做好TMJ手术的循证治疗。

编辑: 陆美凤

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