炎性病变累及下颌神经管的病因及多学科治疗策略

2019-6-5 16:06  来源:中国实用口腔科杂志
作者:谢鹏 李鑫 陈文川 阅读量:2361

    下颌后牙区尤其是下颌第一磨牙根尖到下颌神经管上缘的距离多数仅为1~4mm。因此,当下颌后牙区罹患重度牙周炎和(或)根尖周炎时,炎症有可能扩散累及邻近的下颌神经管,引起相应区域的神经感觉异常。在大多数情况下,此类病情的复杂性使得相应的临床治疗需要口腔内科、外科、修复和种植等多学科医生的参与。如何从多学科的角度制定整体治疗计划以达到最完善且令患者满意的治疗效果,是在着手处理这类患者之前就需要考虑的问题。本文就重度牙周炎和(或)根尖周炎累及下颌神经管的病因机制及多学科治疗策略做一综述。

    1.炎性病变累及下颌神经管的病因机制

    引起下牙槽神经感觉异常的因素有很多,分为系统因素和局部因素。系统因素包括多发性硬化症(MS)、肉芽肿性疾病、转移性肿瘤、药源性疾病、血液系统疾病、病毒和细菌感染等。局部因素包括下颌阻滞麻醉、智齿拔除、颌骨骨折、颌骨骨髓炎、局部肿瘤浸润、口腔外科手术、牙髓治疗、根尖周炎、牙周炎、种植体周围炎等。机械性损伤、化学性损伤(毒性物质等)以及热力学损伤是局部因素引起下牙槽神经感觉异常的病因机制。重度牙周炎和(或)根尖周炎累及下颌神经管引起下牙槽神经感觉异常的病因机制可从炎症的侵袭破坏和解剖结构的发育性生理缺陷两个方面来理解。

    1.1炎性病变向下方侵袭破坏

    下颌神经管距下颌后牙尤其是下颌第一磨牙根尖区的距离多数仅为1~4mm。下牙槽神经位于下颌神经管内,正常情况下由一层薄而连续的皮质骨板包裹装封而受到保护。当下颌神经管上方存在炎性病变时(根尖周炎、重度牙周炎),炎性病变可向下方发展,引起相应区域骨组织的吸收,从而造成下牙槽神经上方的保护性皮质骨板连续性被破坏。

    根据炎症的急、慢性以及病程长短,骨组织破坏程度有所不同。在骨板开始破坏后,破坏区域便成为炎症扩散的通道,侵犯下牙槽神经。在此过程中,炎症发展伴随的局部宿主免疫反应(如水肿等)造成的机械性压力以及在炎性物质的化学刺激下可引起下牙槽神经相应支配区域的神经感觉异常。而与牙周炎、根尖周炎发生息息相关的细菌释放的毒性代谢产物同样刺激下牙槽神经引起相应的神经损害。早有文献证实,特定的微生物代谢产物(革兰阴性菌)能造成神经束膜的破坏,引起后续的神经束退化和传导功能障碍。

    1.2下颌神经管的发育性解剖生理缺陷

    如前所述,下牙槽神经的上缘在正常情况下有一层薄而连续的致密皮质骨结构起屏障保护作用。但如果在生长发育过程中受某些因素的影响,这层保护性皮质骨板可能会存在质和量的丧失,造成对下牙槽神经的屏障保护作用被削弱。这种皮质骨在质和量上丧失的生理缺陷一般表现为下列两种模式:

    (1)发育成熟后的下颌神经管内有磨牙根尖的嵌入,不存在完整而连续的上缘皮质骨板,下颌神经管内的神经血管组织通过根尖孔与根管相通。这种模式下,如果上方牙齿存在炎症(根尖周炎、重度牙周炎),都明显有侵犯下颌神经管的风险,引起相应的神经损害。

    (2)发育成熟后的下颌神经管上缘未呈现正常可见的皮质骨板结构,而呈现多孔疏松的松质骨结构,神经管内容物缺少完整连续的骨皮质包绕,从而在炎症从上方袭来时未能起到有效的屏障保护作用。

    2.临床表现及诊断

    炎性病变累及下颌神经管的临床表现主要包括病患牙和神经两方面的症状,病患牙的临床表现根据相应炎性病变(重度牙周炎、根尖周炎)而定。神经方面的症状往往因人而异。多数患者常表现为灼烧、刺痛、麻木、瘙痒等一系列非正常的神经感受;少数患者有时因累及神经管的程度、炎症的状态(急性或慢性)以及耐受能力的个体差异,亦可仅有影像学上的表现而不伴有明显的神经症状。

    Seddon于1943年提出了神经损伤的3种基本类型:(1)神经失用。一般多为神经束受到轻度的压迫和刺激引起暂时性的传导障碍,在数日或数周内可自行恢复。下牙槽神经的神经失用性损伤主要表现为相应区域出现感觉障碍或感觉迟钝。(2)轴突断裂。轴突在髓鞘内断裂而神经鞘膜完整,传入纤维变性退化,表现为相应区域的感觉缺失或麻木,经过一段时间后神经可自行恢复。(3)神经断裂。神经束的完全断裂造成神经的永久性损伤,即使通过显微吻合手术效果也不可预期。

    炎性病变累及下颌神经管引起下牙槽神经相应区域的感觉异常,多为Seddon分类的第一种类型,少数可为第二种类型的损害。及时去除损害源,经恰当处理后这两种类型的损害在一段时间后皆可自行恢复。甚至有文献报道1例下牙槽神经在损害症状持续4年后恢复的病例。但如果处理不当或处理不及时则会造成永久性神经损害。临床上遇到有下牙槽神经症状的患者,应注意鉴别是否是由其他系统以及局部因素所导致,结合相应的病史、临床症状及合适的影像学检查并不难做出诊断。

    3.多学科临床治疗策略

    炎性病变对下颌神经管的侵犯增加了病情的复杂性。及时去除感染病灶,注意神经的保护和促进神经损害的恢复是首要原则,同时也应考虑到后期的修复方案。整个治疗序列往往需要口腔内科、外科、种植和修复等多学科医生的参与。因此,在着手处理此类患者之前,应从多学科的角度制定整体治疗计划以争取达到最完善且令患者满意的治疗效果。

    3.1去除感染病灶,注意神经保护

    尽早去除感染病灶、促进组织修复是在着手处理此类患者时的首要考量。根尖周炎引起下牙槽神经感觉异常的患者,牙体牙髓科医生需准确判断病情的严重程度,来决定是否先尝试性根管治疗、根尖手术干预还是及时拔除牙齿。尤其要注意的是,在根管冲洗和根管预备过程中,应严格按照预先测定的工作长度进行操作,避免材料或器械超出根尖孔引起神经的机械性或化学性的二次损害。一般来说,炎症程度和神经损害较轻者,在尝试性根管治疗后的数周便可恢复。如果观察不到症状改善的趋势,应毫不犹豫拔除患牙以免引起神经的永久性损害。然后进行牙槽窝的彻底清创,清创时应注意避免神经的二次损害,具体要点见下文所述。

    重度牙周炎累及下颌神经管引起下牙槽神经感觉异常的患者,应及时拔除患牙。拔牙后对牙槽窝进行彻底清创,清除不利于愈合的炎性肉芽组织。此时由于炎症的侵犯,下颌神经管上缘骨组织的连续性与完整性可能已经丧失。因此,口腔外科医生在清创时应将刮匙向侧壁着力,有意识地保护牙槽窝下方可能已暴露的下牙槽神经,避免对神经造成二次损害。可先用勺状刮匙轻轻探查牙槽窝底部的骨壁是否完整,利用光滑球状器械明确有无下牙槽神经暴露。

    笔者的临床体会是,此类病例的炎性病变所致肉芽组织粘连常常较为严重,同期将肉芽组织彻底清除可能较为困难,还可能伤及下牙槽神经。此时可考虑二次刮除,即拔除患牙后简单清创而不必一次强行将肉芽刮除干净,由于去除了感染源,少量剩余肉芽组织会在周围正常组织和机体抵抗力的作用下趋于局限,待表面软组织愈合后二次手术可较为容易地刮除干净而不易损伤神经。

    3.2药物辅助治疗,促进神经恢复

    清创手术后辅助药物治疗以减少神经的缺血性损害,控制炎症过程中的水肿、血肿或感染,降低炎症过程对神经的损害程度,对于神经组织的修复以及炎症的消除具有积极促进作用。文献报道,在神经损伤早期,肾上腺皮质类固醇能有效抑制损伤的扩展并预防神经瘤的形成,可将神经损害降至最低。地塞米松具有良好的抗炎作用,有助于炎症的消除。

    另外,糖皮质激素与非甾体类抗炎药物联合应用对于感染所引起的神经损伤的恢复亦具有良好效果。钾钴胺、维生素B12能改善神经元的传导,促进轴索与髓鞘的再生,对损伤的神经组织具有良好的修复作用。神经生长因子、可可碱、维生素E等能促进红细胞的活动,增加机体组织氧化,对神经损害的恢复具有积极的效果。一般来说,感染所导致的神经感觉异常,在病灶去除后的数天或数周后便可逐渐恢复。

    3.3种植修复考量,避免神经损伤

    目前,随着种植技术的推广与普及,缺牙后倾向于选择种植修复的患者也越来越多。对于此类患者,由于炎症的存在,拔牙后同期植骨往往效果不佳。完成清创步骤后可先在窝洞内填充可吸收性胶原塞类物质。胶原塞有维持窝洞内血凝块稳定的作用,在创口愈合过程中撑住周围软组织外形,防止软组织塌陷并长入窝洞,促进创口更好地愈合,同时也为后期的骨增量手术创造了条件。待炎症和神经症状消除后,可视缺牙区骨组织吸收情况进行位点保存或垂直骨增量术。此类病例的炎性病变累及范围广,彻底去除肉芽组织后可形成较大、较深的窝洞。

    若周围骨壁尚完整,骨高度整体降低不明显,则有进行位点保存的可能;若骨高度降低明显,则需考虑垂直骨增量术。值得注意的是,在下牙槽神经暴露的病例中,尽管暴露区域多较局限,植骨时也应考虑到骨替代材料可能对下牙槽神经引起的压迫性损伤。

    植骨时可先在窝洞底部垫一层有一定强度的可吸收性生物膜(如Lambone、Bio-guide等),盖住下牙槽神经暴露区域。生物膜的作用主要有两点:一是隔绝骨替代材料,防止其通过暴露区域进入下颌神经管;二是利用生物膜自身的强度预防骨替代材料对下牙槽神经可能的压迫,引起相应的神经损伤。

    重度牙周炎和(或)根尖周炎累及下颌神经管的患者,拔牙后牙槽骨吸收比较明显,短期内软组织较脆弱。进行引导骨再生修复手术时,为了避免创口术后因缺血或张力裂开影响成骨效果,切口设计应考虑到植骨后是否有充足的血供。同时,植入骨量应予以控制,盖膜后应消除软组织张力,再严密缝合创口。然后根据下次就诊时新成骨的量决定是否继续植骨或行种植手术。

    近年来,锥形束CT(CBCT)的出现与应用极大地满足了口腔疑难病例的临床诊断和种植手术的临床需要,并逐渐成为种植手术术前的常规影像学检查。在疑似炎性病变累及下颌神经管的患者中,CBCT检查可用于诊断并明确炎性病变与下颌神经管的关系,同时对下颌神经管的准确定位也有助于避免种植手术过程中和种植体植入后对下颌神经造成再次损伤。CBCT可从冠状位、矢状位和水平位全方位观测种植位点,对种植位点的骨量与骨质类型或植骨后的成骨质量进行评估,指导制定完善的种植治疗计划,保证此类病例种植修复的成功率,降低种植手术的神经并发症。

    总之,对于炎性病变累及下颌神经管的病例,及时去除感染病灶、促进神经恢复是首要的原则,注意神经的保护、避免神经的二次损害贯穿各学科治疗阶段始终,主要体现在:牙体牙髓科尝试性根管治疗时,避免器械和材料对神经的二次损害;口腔外科拔除患牙后的清创步骤避免器械对底部神经二次损害;后期倾向于种植修复的患者,植骨阶段避免植骨材料对神经的二次损害,以及种植手术时注意神经的二次损害。在着手处理前从多学科的角度制定整体治疗计划以达到最完善且令患者满意的效果。

编辑: 陆美凤

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