自体牙移植的优缺点及其与口腔多学科的关系及应用

2020-9-14 11:09  来源:中国实用口腔科杂志
作者:惠小勇 许广杰 杨霞 陈媛丽 侯锐 周宏志 阅读量:1379

    自体牙移植是指将牙齿从一个位置移植到同一个体的另一位置的过程。成功的自体牙移植不但可以修复牙体缺失,还可恢复正常的牙周组织和牙齿本体感受及维持牙槽骨的骨量。牙移植的最早记录出现在古埃及时期。现代口腔医学中关于自体牙移植相关技术的最早文献记录是由Georg Axhausex在1940年提出,他强调了供牙牙周膜及牙体完整的重要性。

    20世纪90年代,随着口腔种植技术的快速发展,自体牙移植逐渐被大众所忽视。近年来,在操作的规范化和新型材料的快速发展与应用下,自体牙移植的成功率有了明显提高,其在多学科中的成功应用也重新得到人们的关注。因自体牙移植的完成和运用涉及到牙周病学、牙体牙髓病学、儿童口腔医学、口腔正畸学以及口腔种植学等多学科的知识和技术,故本文就自体牙移植的优缺点及其在口腔多学科中的应用做一介绍。

    1.自体牙移植的优缺点

    作为牙齿缺失的一种治疗手段,自体牙移植在生物相容性、功能、时间、费用和预后等方面较其他治疗方法有以下优越性。(1)最常见的自体牙移植是用健康无功能的第三磨牙替代不能保留而拔除或缺失的第一或第二磨牙,供牙与患牙的形态、大小相似,移植后即可恢复牙列完整,愈合稳固后可行使咀嚼功能,是缺牙后生物相容性最好的治疗手段。(2)成功的移植牙可重建良好的牙周膜,在咬合时具有本体感知觉。(3)成功的移植牙可诱导和促进牙槽骨在三维方向的再生和龈乳头的形成。(4)根尖尚未完全发育的牙齿移植后可获得牙髓再生,具有萌出的可能,并随着颌骨发育而重新建。(5)移植后的牙齿可进行正畸移动。(6)即使牙移植失败,对后期的种植义齿和其他修复治疗影响不大。(7)不存在免疫排斥的风险。(8)治疗周期短、创伤小、费用低,是性价比最高的治疗方法。

    当然,自体牙移植也存在一些缺点和局限性。(1)适应证较窄,没有供牙就无法完成自体移植。(2)拔出供牙时,存在损伤牙冠、牙根或牙周膜的可能。(3)发育完全的供牙移植后需进行根管治疗,如供牙为第三磨牙,其根管系统较为复杂,根管治疗难度大;对于未发育完全的牙齿,术后需要持续监测牙髓活力,但目前尚缺乏对牙髓状态评估的标准。(4)目前缺乏统一的手术操作规范和评判标准,对于牙移植的难度预判和预后评估指标还不够明确。

    需要明确的是,自体牙移植的成功率是指移植后可正常行使功能,牙周组织健康的移植牙占总移植牙数目的比例;存留率是指临床检查时存留在口腔内的移植牙占总移植牙数目的比例,包括成功的移植牙,以及能行使部分功能但周围软组织有炎症表现和(或)牙根及周围骨组织有不同程度吸收的移植牙;失败率是指失败的移植牙占总移植牙数目的比例,包括因脱落拔除的移植牙和虽未脱落但不能行使功能且Ⅲ度松动的移植牙。

    2.自体牙移植与口腔多学科的关系及应用

    2.1自体牙移植与牙周病学

    常规自体牙移植术前需要评估受牙区的牙周软硬组织情况。受牙区充足的软硬组织是移植牙获得成功的基本条件,虽然健康供牙有诱导三维方向骨再生的能力,但对于受牙区软硬组织明显吸收缺损和牙周病患者要创造条件重建良好的生物学宽度,才能获得良好的预后。

    牙周病导致的根分叉病变是磨牙脱落的主要危险因素,Takeuchi等用动物实验探讨了自体牙移植后对Ⅲ度根分叉病变导致的软硬组织缺损愈合和再生的影响,结果表明,自体牙移植组新骨形成明显,移植牙牙根部表面有密集胶原纤维生成,根分叉病变处也有新骨的再生。

    Gonzalez-Ocasio等采用自体牙移植第三磨牙同期联合富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)对牙周病导致的松动牙拔除后的缺牙区进行即刻移植修复,1年后随访发现所有移植牙均有牙槽骨的再生(平均生长2.01mm),牙周评估显示移植区的牙周探诊水平得到维持。因此,借助自体牙移植术及人工辅助材料,有助于缺牙区牙槽骨维持一定的骨量。

    2.2自体牙移植与牙体牙髓病学

    发育完成的牙齿移植后需要进行根管治疗以预防牙髓感染和牙根吸收。常规在移植术后2~4周内进行去髓术和根管预备,再过3~4周完成充填。也有学者建议在术中对供牙进行体外根管治疗,视野好且操作方便,但会增加供牙的离体时间,且会过多摩擦牙根表面健康的牙周膜。

    Pohl等研究发现,供牙离体时间在5min之内,牙周膜活性无明显降低,预后佳;超过15min,牙周膜活性降低,预后受到影响。因此,在严格控制离体时间和确保直视的情况下,可在术中对供牙进行体外治疗,以减少根管治疗后疾病的发生率。对于牙根未完全发育的牙齿,要定期监测牙髓活力,一旦出现牙髓坏死迹象需要尽快完成根管治疗。

    Yang等建议将牙根未完全发育的移植牙与对照牙(同侧对颌牙)进行牙髓电活力测试并比较,每个月复查1次,6个月为1个周期,若发现移植牙连续2周牙髓活力检测迟钝,则用氢氧化钙封药4周,并进行根管治疗。虽然上述方案是常规的治疗计划,但如果术后能保证每月按期随访检查,牙根完全发育的牙齿亦可暂缓根管治疗,待出现牙髓感染症状后再尽快进行治疗。

    2.3自体牙移植与儿童口腔医学

    儿童因活泼好动的特性,容易发生外伤并造成年轻恒牙的缺损和缺失,这不仅对颌骨生长发育造成阻碍,而且还在一定程度上影响患儿的心理。前牙出现冠折且折裂线较深位于龈下2mm时,常规方案是拔除外伤牙,但随后面临恒牙缺失、修复困难的问题,此时,可采用牙槽内移植方法保留牙根,后期再进行冠修复。如果前牙完全脱落遗失或严重破损无法再植时,可通过结合患儿牙列排列情况取根尖尚未发育完全的前磨牙进行自体移植修复缺牙,可获得令人满意的效果。

    Kafourou等对75例因外伤和发育不全造成中切牙早失的患儿进行了自体移植,共移植85颗牙齿,术后随访1.8~4.4年,临床和影像学检查显示:具有牙髓愈合指征的牙齿达75.6%,具有牙周膜愈合指征的移植牙达87.6%。Michl等对青少年行前磨牙自体移植,并对受牙区软组织和牙槽骨高度增长情况进行定量评价,结果表明,29个月后软组织平均增加(1.1±0.3)mm,牙槽骨的垂直骨高度平均增加(1.2±0.4)mm。

    2.4自体牙移植与口腔正畸学

    自体牙移植联合正畸治疗既可减少正畸治疗周期,又可降低正畸治疗难度。对于磨牙无法保留或缺失,移动磨牙关闭缺牙间隙难度大,如果患者有可利用的第三磨牙,则可先行自体牙移植,再通过正畸矫治调整咬合关系或关闭剩余间隙达到理想位置。对于埋伏牙牵引失败或无法牵引的病例,可通过手术拔出并将其植入重新制备的牙槽窝的合适位置,后期根据需要还可以进行局部调整。这类情况多适合在青少年时期完成,即在埋伏尖牙或前磨牙牙根发育到Moorrees牙根发育分期中的Ⅳ、Ⅴ期时最为合适;对于成人,因拔牙难度大、手术创伤大,成功率明显降低。但是,移植牙何时开始正畸移动尚存争议。

    Tsukiboshi研究认为,正畸力加载可在移植后1个月进行;Shargill等认为,正畸的最佳时机是移植后4~8周,以免时间过长出现根骨粘连;而Ferreira等则在移植后3个月才开始正畸治疗,其认为过早加力可能使原本根基不牢的牙齿进一步松动;还有学者认为,移植术后3个月是牙髓牙周愈合的重要时期,建议术后4~9个月再进行正畸治疗。这些观点还有待进行相关文献的Meta分析总结。

    2.5自体牙移植与口腔种植学

    种植牙以骨结合为理论基础,从而达到所需的稳定性,而成功的自体牙移植可获得移植牙的牙周膜愈合,恢复健康的软硬组织和正常的生理动度,尤其是能形成天然的牙龈乳头。而且,游离端的移植牙还有向近中移动至理想位置的趋势。虽然种植牙的适应证相比自体牙移植宽广很多,但18岁以下患者的颌骨处于生长发育期,并不是种植的适应证。如果移植条件满足,这一年龄段的患者术后还有可能获得移植牙的牙髓愈合和牙根继续发育。这些是种植牙无法比拟的优势。

    Kim等用完全发育的前磨牙代替缺失的磨牙,随访7年发现,移植牙的成功率高于90%,而且保持了正常的牙槽骨水平;即使失败,在移植过程中建立的牙槽骨和软组织的条件仍然有利于再次移植或种植。

    侯锐等通过临床分析发现,300例自体牙移植的总成功率为86.67%,存留率为96.67%,失败率为3.33%。Mertens等报道,随访10年的移植牙的存留率高达96%。常规的口腔种植修复治疗周期为4~5个月,而自体牙移植的治疗周期一般为6~8周,对于自身条件较好(如年龄小于25岁、口腔卫生好、无吸烟习惯等)的患者,治疗周期可缩短到4周。成功的移植牙术后通过自身咬合关系的调整常规不需要牙冠修复,因此整个治疗过程简短而高效。

    2.6自体牙移植与口腔颌面外科

    自体牙移植在口腔颌面外科领域中也有很多病案报道,为创伤、肿瘤和畸形等原因造成牙齿缺失的患者提供了更为有效的治疗方案。Zufía等用自体第三磨牙替代外伤导致的伴有牙槽骨缺失的纵折牙,2年后随访显示移植牙功能良好,牙槽骨保持正常的骨水平。

    Mensink等用血管化腓骨重建因成釉细胞瘤而切除的下颌骨,并同期移植2颗上颌前磨牙修复缺牙,术后的临床及影像学检查均显示移植牙与骨愈合良好,无牙周袋形成。Schaaf等采用自体牙移植修复伴有牙齿缺失且颌骨发育不完全的唇腭裂骨缺损,不仅快速恢复了牙列缺损,还有利于患者心理健康的恢复。Nagori等通过移植自体第三磨牙来封闭因拔牙、肿瘤或外伤导致的口腔上颌窦相互交通,随访18个月,移植牙功能良好,影像学上可观察到牙周有硬骨板的轮廓。

    3.自体牙移植与新技术新材料

    近年来,临床上结合使用以3D打印为主的新技术可以更为直观地了解供牙区与受牙区的软硬组织情况,不但为手术提供准确的难度预判,提高手术精准度,术后还可为供牙随后的根管治疗提供体外参考。采用熔融沉积建模(fused deposition modelling,FDM)和PolyJet技术制作3D打印的供牙模型和牙槽骨模型,术中使用模型进行牙槽窝预备,可有效缩短供牙离体时间,减少供牙牙周膜损伤风险,术后受牙区软硬组织没有愈合不佳的表现。

    对于长期缺牙且受牙区完整的情况,术前设计3D打印导板有助于术中引导实现受牙区牙槽窝的精准预备和供牙植入,从而降低上颌窦、下颌神经管医源性损伤的风险。使用超声骨刀可有效减少术区软硬组织的损伤,并降低肿胀、黏膜破溃、出血、口腔上颌窦相互交通、下牙槽神经血管束损伤等并发症的发生率。使用含有浓缩生长因子(concentrate growth factors,CGF)的血纤维蛋白可促进软组织的愈合,为其预后提供良好的内环境。

    我们在临床上还常规使用Quartz Splint TM高强度石英纤维夹板进行移植术后的弹性固定,不仅有利于医生操作,而且异物感小,方便患者口腔卫生维持。这些新技术新材料的应用大大推动了自体牙移植术的进步,值得大力推广。

    4.总结

    随着研究的不断深入和临床病例的持续实践,自体牙移植将在口腔医学各相关专业领域得到更为广泛的应用,希望这种生物相容性佳、创伤小、治疗周期短、费用低、效率高的技术能够得到更多的认可,并造福更多的患者。

编辑: 陆美凤

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