下颌骨髁状突囊内骨折分类及手术治疗新进展

2021-2-3 09:02  来源:临床口腔医学杂志
作者:李豪培 李金超 李守宏 阅读量:4950

    髁突由于特殊的解剖结构和生物力学特点,当下颌骨遭受创伤时,易发生骨折。髁突骨折占下颌骨骨折的25%~50%;其中又以囊内骨折最常见,占髁突骨折65%。髁状突囊内骨折(intracapsular condylar fractures,ICFs)因受力不同,以及周围骨质阻挡和咀嚼肌附着牵拉等特点,骨折的类型不尽相同;同时伴随骨折块的移位或脱位,关节盘、盘后组织和关节囊等周围软组织会受到不同程度的损伤。作为颞下颌关节的重要组成部分,髁突骨折后可引起咬合紊乱、张口受限、面部畸形,从而影响咀嚼、言语和面部表情。

    随着CT和MRI应用于囊内骨折,诊断率明显提高,有助于治疗方案的制定和预后评判。目前,采用手术治疗还是保守治疗仍然存在分歧;如对囊内骨折未及时发现或治疗不恰当,极易继发关节强直等严重并发症,针对不同骨折类型及成人与儿童髁突解剖生理差异性,选择何种治疗方式更恰当并能减少并发症。

    1.髁突囊内骨折的临床分类

    因髁突受外力大小、方向和作用部位不同以及骨折块附着咀嚼肌牵拉等影响,骨折后骨折线走行、数量、部位、骨折块移位程度差异,造成髁突骨折的复杂性。髁突骨折分类众多,多按照骨折的部位、骨折块与关节窝和下颌支的位置关系进行分类。Maclennan等将髁状突骨折分为高位和低位;Speissl和Schroll提出6型分类;Lindahl等总结提出了较为全面的分类,同时将髁突头骨折分为水平型、垂直型和压缩型;1999年荷兰格罗宁根髁突骨折国际共识会议及2012年法国马赛国际骨研究协会(International Bone Research Association,IBRA)国际会议上建议将髁突骨折分为3类,即髁突头骨折,髁颈骨折,髁突下骨折。但这些分类对髁突囊内骨折未做详细的分类。

    1999年Neff等在Speissl和Schroll髁突骨折分类的基础上,提出了依据骨折线在髁突头部走行进行髁突囊内骨折的3分类,即A型骨折:骨折线经过髁突头的内侧,下颌支高度不变;B型骨折:骨折线经过髁突头的外侧,下颌支高度缩短;C型骨折:骨折断端完全脱位,下颌支高度缩短。

    Hlawitschka等对Neff的囊内骨折分类进行补充,提出了M型骨折:髁状突粉碎性骨折,下颌升支高度降低。Loukota等针对Speissl和Schroll的6型分类不足,提出了Loukota骨折线,同时对囊内骨折的定义加以规范,认为有些“囊内骨折”的骨折线由髁突头穿过关节囊至髁突颈内侧,不是单纯的囊内骨折,而是囊内外联和骨折。He等发现骨折线经过髁突头中1/3,不属于Neff囊内骨折分型中的任何一种。该学者借助冠状位CT扫描对其进行改良并补充,将髁突头分为3部分(外1/3、中1/3、内1/3),并根据骨折线的位置对囊内骨折重新分为4型。当骨折线经过髁突头的2~3个部位时,骨折线中点所在的部分决定了骨折的分型。

    研究报道,囊内骨折类型中A型最多(占47.8%),其次是B型(占29.3%),M型(占18.8%);C型最少(占4.0%)。Ying等基于“盘-髁”复合体观点提出了一种新分类法,即A类骨折:下颌支高度不变,且关节盘无移位;B类骨折:下颌支高度不变,但关节盘移位;C类骨折:下颌支高度缩短伴或不伴关节盘移位。其认为B、C类骨折患者应采取手术治疗,A类行保守治疗即可。此种分类方法不同于以往的分类,突出强调了关节盘位置对于囊内骨折诊疗及预后的重要性。

    2.髁突囊内骨折的临床诊断

    髁突骨折患者常表现为张口受限、张口型异常、咬合紊乱、关节区压痛以及面部畸形等,因髁突骨折类型不同,其临床症状和体征的严重程度不尽相同。医学影像技术CT及MRI应用于髁突骨折诊断中,使髁突骨折尤其是囊内骨折的诊断更加准确、直观,减少了漏诊率。目前,临床上常用曲面体层X线、CT或MRI诊断髁突囊内骨折。相关研究显示曲面体层X线检出率:囊内骨折73.8%,髁颈骨折94.9%,髁突下骨折87.8%,显然对囊内骨折的漏诊率还是不容小觑的。

    CT可以从三维方向显示骨折信息,对髁突囊内骨折进行三维重建将更直观、立体和形象。CT冠状面扫描不仅可清晰显示髁突骨折部位、骨折线走行和数量、骨折块大小和移位程度,还可显示骨折块与下颌支残端及关节窝的位置关系,同时能进行双侧髁突对比检查,极大地提高了诊断的准确性。特别是对儿童骨折、髁头粉碎性骨折、囊内微小骨折的诊断准确率极高。CT已成为目前诊断髁突骨折并进行分型的金标准。

    MRI可多层面、多角度对软硬组织成像,清晰显示关节盘及颞下颌关节周围软组织,进而了解髁突囊内骨折后关节盘、关节囊和盘后区等软组织的损伤以及关节腔积液等情况。现被认为是创伤性颞下颌关节盘、盘后区组织、关节囊损伤诊断的金标准。关节盘的损伤及移位是导致创伤性颞下颌关节强直的重要因素。研究报道95%的髁突囊内骨折伴有关节盘的损伤和前内侧移位,且关节盘的损伤移位与髁突骨折块移位和脱位程度成正相关。

    研究表明,髁突矢状骨折后的髁突移位程度与MRI检查结果(关节盘移位程度、颞后附着、关节积液)具有相关性。He等认为MRI对骨组织和软组织检查均有意义,髁突外伤后骨吸收或破坏达到30%~50%时CT才可显示。而MRI既可清晰显示软组织损伤,也可显示髁突创伤后骨质早期破坏,为早期治疗提供依据。Tripathi等通过MRI检查,将髁突骨折伴发的周围软组织损伤分为4级。分级越高,闭合性治疗后并发症越严重,术者应根据MRI和CT结果决定最佳治疗方式,降低治疗后并发症。因此,采用CT明确髁突囊内骨折的诊断后,应结合MRI检查关节盘、盘后区和关节囊等关节周围软组织损伤情况,这对髁突囊内骨折治疗方案的设计和预后判断尤为重要,必要时在进行骨折复位和固定的同时行关节盘等软组织修补和复位。

    3.髁突囊内骨折的治疗

    髁突囊内骨折的治疗分为手术治疗和保守治疗两大类,目前国内外学者对囊内骨折的治疗存有争议。持保守治疗观点者认为髁突有一定的适应改建能力,骨折后经过适应性改建和重塑能够恢复关节的正常形态和功能,其次髁突作为儿童和青少年下颌骨生长发育中心,开放性手术可能使之受损导致下颌发育障碍,并且囊内骨折手术显露范围有限,小的骨折块固定困难,手术也常引起疤痕、面神经损伤、二次伤害等并发症。

    主张开放性手术治疗者则认为成人髁突骨折不存在适应性改建能力,其下颌功能的恢复是咀嚼肌适应性调整的结果。颞下颌关节为负重关节,对于有移位的髁突骨折,只有通过手术精确解剖复位,才能更好地恢复咬合关系和下颌运动,而保守治疗无法恢复下颌升支高度并复位断裂的骨折碎片。对移位关节盘及关节周围软组织的损伤无法复位和修补,易导致关节紊乱甚至关节强直。

    3.1髁突囊内骨折的手术治疗

    3.1.1手术治疗原则

    髁突囊内骨折手术治疗要遵循以下治疗原则:①准确恢复髁突解剖形态,兼顾形态与功能并举,既要恢复下颌支原有高度和宽度,又要恢复原有咬合关系;②稳固的内固定,防止骨折块再次移位;③减少手术损伤,手术过程中尽量减少对神经、肌肉的损伤,减轻术后并发症;④及早功能训练,术后早期即行张闭口、下颌前伸和侧方运动,利于患侧髁突功能恢复。

    3.1.2手术治疗适应证

    目前对髁突囊内骨折手术适应证尚无系统性定论,大部分学者参考Zide等所提出的髁突骨折手术治疗的绝对和相对适应证。绝对适应证:①髁突骨折向颅中窝移位;②闭合复位无法获得良好咬合关系;③髁突外侧移位并突破关节囊;④异物植入关节;⑤复合型损伤。相对适应证:①无牙颌或后牙缺失不能行颌间牵引固定;②罹患癫痫等精神病史和心理病史者;③同时伴发面部其他骨折;④同时伴有下颌骨畸形。对囊内骨折中髁突骨折块明显移位,患侧下颌支较健侧缩短4~5mm以上,骨折错位愈合伴严重功能障碍者采取手术治疗也已成为共识。

    3.1.3手术入路选择

    理想的手术切口应满足隐蔽、无明显瘢痕,能充分暴露术区视野,便于直视下进行骨折解剖复位和内固定,有效避免面神经和腮腺损伤。

    ①耳屏前入路,是髁突囊内或矢状骨折治疗的首选和最常用入路。耳屏前切口可有垂直形、角形和拐杖形等,形状、长度视具体情况而定。标准的耳前入路切口线是沿整个耳前皱襞切开,扩展的耳前入路是将切口线向前上方延伸至颞部发际内。该入路切口损伤小,瘢痕不明显,视野清晰,可探查关节盘移位情况及下颌支残端与关节窝位置关系。但易损伤面神经和周围血管,Moraissi等研究报道,传统耳前入路导致面神经损伤的概率达10%。将耳前入路进行改良,耳屏后长约4cm隐蔽小切口不仅更加美观,术中解剖标志清楚,还可有效避免面神经损伤。

    ②下颌后入路,适用于下颌升支和髁颈部的骨折。优点是皮肤切口离下颌升支较近,可以实现骨折断端及下颌支后缘的直接暴露,术野清晰便于有效复位与固定,但亦存在面神经损伤、瘢痕和涎瘘等并发症。近年来,改良颌后切口经腮腺前缘或下缘穿咬肌入路等的临床应用,明显降低了面神经损伤发生率。

    ③颌下入路,既能进行髁突低位骨折的治疗,也能通过扩大切口进行髁突颈部骨折治疗,简单实用,易于掌握,但易损伤面神经下颌缘支,瘢痕较明显。Kudva等报道一种改良颌下切口腮腺下、前缘穿咬肌入路治疗髁突骨折,显露视野清晰快捷,相比传统切口更能降低面神经损伤和涎瘘的发生率。

    ④耳后入路,适用于髁突高位骨折患者,与耳前入路相比缺陷在于外耳道需做横向切口,术后存在外耳道狭窄风险。

    ⑤口内切口入路,适用于髁突颈和基底部骨折。有效避免瘢痕和面神经损伤,但术野显露和操作较困难,术后肿胀严重,常需要借助特殊器械或装置完成。Vajgel等采用口内下颌支矢状劈开术式切口,利用成角螺丝刀备孔,安放梯形钛板,再用成角螺丝刀行螺钉固定梯形钛板,对髁颈与髁下骨折复位固定可取得良好效果。Hakim等使用成套装置(包含牵拉,复位和固定三组分器械)经口内切口对髁突下骨折行配套的Y型钛板固定,术野显露佳,操作简便,疗效可靠。但此方法对囊内骨折和严重移位的髁下骨折并不适用。

    ⑥内窥镜辅助下入路,属于微创外科领域。与传统手术一样,根据患者骨折情况不同,设计不同的切口入路。临床常用的内窥镜辅助下口内入路,适用于髁突颈部或基底部移位不明显的骨折。而内窥镜辅助下口外入路多适用于髁突严重内侧移位或脱位,粉碎性骨折的治疗。相对于传统手术,具有手术创伤小,避免面神经损伤,不增加面部瘢痕,术后并发症少等优势。但内窥镜技术不适用于陈旧性骨折,该术式口内组织剥离范围大,术后肿胀严重,术野不清,钛板钛钉固定困难以及对设备和术者要求高,不易推广。

    3.1.4术区空间显露

    髁突囊内骨折常因解剖结构复杂,手术视野狭窄,骨折块内侧移位和下颌支残端向关节窝外移位使术区空间显露更加困难,骨折块的复位固定常难以进行。清晰的术区视野有助于术者直视下对骨折断端进行有效的复位和固定,避免盲目操作,减少对周围组织损伤。因关节窝固定不动,髁突囊内骨折要想增大术区空间,只能移动下颌骨。临床上主要以降下颌升支来扩大手术直视操作空间。

    具体方法有:①下颌后牙区加力压向下或在后牙区加牙合垫并用力推前牙闭合;②使用燕尾叉或下颌切迹勾夹牵拉器置于乙状切迹处,推下颌骨向下;③应用颞下颌关节撑开钳,能充分暴露术区,器械不易滑脱;④巾钳夹持下颌角或下颌角部做小切口,局部安放螺钉下拉升支;⑤在下颌髁突颈部骨质较硬处旋入长螺钉,留出约5mm尾部,术中用钳夹持钉尾牵拉下颌骨,复位固定成功后取出长螺钉。

    3.1.5髁突骨折块的复位与固定

    囊内骨折由于解剖结构复杂及翼外肌牵拉,骨折块常向前内移位,骨折块的捕获及复位相对困难。临床上可用以下方法解决:①用圆钝的金属剥离器顺髁突前内侧寻找骨折块并向后外复位;②小“S”形深部拉钩,头端圆钝小巧,弧形凹面与髁突头内侧面相吻合,利于骨折块复位及暂时固定;③应用下颌髁突矢状骨折复位钳,钳嘴有一定长度和弯度能有效避开关节窝等骨性阻挡,进入深面夹持骨折块进行复位;④改良巾钳解剖复位,将巾钳两侧钳尖各磨除2~3mm,使其闭合时两侧钳端具有一定距离,能夹持骨折块而不至损伤周围组织,术中有效缩短解剖复位时间;⑤暂留螺钉法,可在骨折块骨质较硬处旋入螺钉,留出5mm尾部,用血管钳夹持尾部复位;⑥游离回植复位,游离复位后由于髁突断端没有直接血供,后期可能会出现髁突严重吸收或变形等并发症。为重建囊内骨折导致的颞下颌关节结构破坏,复位后需选择合适的固定方式。

    目前常用的内固定方式有螺钉固定、微型钛板固定和可吸收性材料固定及其联合应用。

    ①骨间钢丝栓结固定术:适用于部分C型和M型囊内骨折所引起升支降低或功能障碍,骨折块较小不宜螺钉固定者。术中将骨折块用钢丝环扎,骨折块向中心汇聚起到复位固定作用。但固定后稳定性较差,术后骨折块易发移位。目前,已少有单纯使用该方法,一般联合螺钉使用。

    ②螺钉固定:适用于A型、B型、部分C型和M型骨折。骨折片仅能容纳1枚长螺钉者,需选择与骨折断面垂直的方向旋入螺钉,但骨折块可以螺钉为轴旋转移位,术后应辅以颌间弹性牵引固定1~2周。若骨折片较大,尽量使用2枚长螺钉固定,1枚与髁突长轴垂直,1枚与骨折断面垂直,有效避免旋转移位,增强固位稳定。使用拉力螺钉固定骨折断端时可产生较大挤压力,断面贴合紧密,固位稳定性好,同时骨折片也易压碎。现已设计出空心拉力螺钉,通过1根克氏针辅助固定骨折块,引导螺钉旋入固定,提高了固位的精确性,简化了手术操作。螺钉固定效果明确,手术创伤小,对周围组织剥离少,便于对囊内骨折块进行操作。另外,自身体积小,对组织愈合干扰也较小。目前,螺钉固定技术已成为临床髁突囊内骨折治疗最常用的手段。

    ③微型钛板固定:A型骨折几乎接近髁颈骨折时可加用微型钛板固定。固定前,可对钛板塑形,使之与骨面贴合紧密,放置钛板时应避开关节功能面。钛板固定可靠,但剥离范围大,对血供及骨膜损伤明显,影响组织愈合。Cimen等通过生物力学模型分别测试单枚钛板、2枚钛板、单枚可吸收板固定髁突下骨折发生变形,断裂的最大负载力以及在150N的磨牙咬合负载力下髁突骨块移位距离;发现单枚钛板199N,移位1.9mm,2枚钛板324N,移位0.3mm,单枚可吸收板177N,移位2.1mm。说明安全起见,首选双钛板固定。可吸收板宽厚,无法容纳2枚进行测试。

    ④新型可吸收性材料固定:可吸收材料可无害化降解,减少异物反应,无需二次手术取出,其效果明显优于钛制材料固定。但伴随材料的吸收,骨折块是否会松动移位尚需要大样本数据予以研究。Leonhardt等用可降解镁合金制2.7mmMagnezix空心无头螺钉固定髁突囊内骨折。此固定材料既有钛钉的强度和良好生物相容性,影像可显影,又可降解吸收,防止髁突改建后期螺钉穿出髁突骨皮质外侧,影响周围肌肉和韧带功能,还可以避免二次手术取出的创伤。这种材料具备了钛钉和可吸收螺钉的双重优点。

    Mcleod等在髁突骨块复位后打适合深度的骨孔,利用1~3枚13~17mm长可吸收超声激发型聚乳酸钉尽可能深地插入骨孔,再用超声探头激发外露的钉头,使其液化进入骨孔。相比一般螺钉靠压力和旋扭进入骨块,这种固定方式可有效避免髁突骨块崩裂或螺钉断裂。

    ⑤外固定支架固定术:Cascone等对6~12岁及12岁以上的儿童髁突骨折,采用耳前切口开放复位,在髁突头、颈及下颌角处放置固位针,外部用固定支架连为一体。15d后拆除外固定支架,无金属材料存留,不影响颌骨发育,亦无须二次手术取出。不足是短时间影响外观和生活。

    ⑥游离摘除术:对于C型和M型骨折伴移位,骨折片很小难以复位固定,且对升支高度和下颌功能无影响时可以摘除碎小的骨折片,或仅保留较大骨折片予以螺钉或钛板固定。严格掌握适应证是此法的关键。

    ⑦随着数字化外科结合3D打印技术的发展,髁突骨折可通过虚拟手术,术前进行断端复位,确定固定骨折所需螺钉长度和位置;还可以通过术前采集相关数据,术中通过导航技术复位固定,有望使囊内骨折开放性手术治疗更加精准、快速并个性化。

    3.2总结

    综上所述,下颌骨髁状突囊内骨折由于解剖结构复杂性和骨折的特殊性,有关其分类、诊治尚有争论。个体化治疗要根据骨折类型和患者自身状况综合考虑,选择合理的治疗方法;对于手术治疗者要根据骨折的具体情况,选择恰当的手术入路和复位固定方法,以最大限度减少创伤及术后并发症,促进骨折愈合改建。新理念、新技术和新设备应用于髁突骨折治疗,也展现出了可观的应用前景。

编辑: 陆美凤

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