下颌下腺良性肿瘤功能性手术的研究进展

    下颌下腺位于下颌骨下缘和二腹肌所组成的下颌下三角内，是人体的第二大唾液腺。下颌下腺肿瘤约占唾液腺肿瘤的8%~22%，其中50%~57%为良性肿瘤，以多形性腺瘤最为常见。传统的下颌下腺良性肿瘤的治疗方法是经下颌下区切口行肿瘤和整个下颌下腺切除术。
    摘除整个腺体及导管将导致唾液分泌功能丧失，可引起患者不同程度的口干。而且，术后切口瘢痕、面神经下颌缘支损伤和舌神经损伤等潜在的并发症均会不同程度地影响患者的生活质量。现代肿瘤手术的原则是在完整切除肿瘤的基础上尽可能保留组织或器官功能。因此，下颌下腺良性肿瘤的功能性手术应用日渐广泛，内容包括下颌下腺部分切除术，对面神经和腺体导管的保护等。
    随着微创外科的发展，在下颌下腺手术中运用内镜和机器人辅助技术取得了良好的治疗效果，并能有效降低术后并发症的发生率，改善术后美学效果，为术区组织功能的保存提供进一步保障。本文就下颌下腺手术的美观切口设计、内镜和机器人辅助手术技术以及下颌下腺区重要组织的功能保护3个方面对下颌下腺的功能性手术作一综述，以期为临床治疗提供参考。
    1.下颌下腺手术的美观切口设计
    由于术区暴露完全，操作较为简便，传统下颌下区颈侧切口仍然是下颌下腺手术中最常见的入路方法，但使用该切口周围神经损伤风险较高且术后将不可避免地产生颈部瘢痕。因此，以微创手术为目标，临床医生不断改良美观切口设计，在获得更好美容效果的同时降低并发症的风险。常见的美观切口设计包括：改良下颌下区颈侧小切口、颏下舌骨水平切口、口内切口、耳后-发际线切口、改良发际线切口和配合内镜技术的锁骨周切口等。
    1.1改良下颌下区颈侧小切口
    改良下颌下区颈侧小切口长1.5~2.0cm，常位于平行下颌骨下缘2cm可触及下颌下腺处。切开皮肤、皮下组织和颈阔肌到达下颌下腺鞘平面，随即仔细剥离腺体和周围软组织，显露腺体外侧面，下至二腹肌中间腱，前至下颌舌骨肌，上缘深面保护面动脉、结扎其至腺体分支，途中牵拉器牵开上部皮瓣保护面神经下颌缘支。
    腺体外侧面完全暴露后，钝性分离深面，识别、保护舌神经并分离其至腺体的分泌支，追踪下颌下腺导管并结扎离断。该切口通常配合超声刀和内镜辅助技术使用，较传统颈侧切口具有切口长度短、周围组织损伤少等优点；但同时有术野暴露有限，手术时间较长，颈侧区仍无法避免可见瘢痕等缺陷。
    1.2颏下舌骨水平切口
    颏下舌骨水平切口位于舌骨中线的皮肤褶皱处，当头部处于自然平视状态时切口隐匿，美观性佳。该切口设计为：在颏下舌骨上缘水平作一约4cm的切口或配合内镜辅助技术行一2.0~2.5cm的切口。该切口距离下颌下腺较远，开放式手术解剖周围组织时需前牵下颌下腺。2006年，Chen等率先将颏下区舌骨水平切口用于下颌下腺区手术，12名患者均未发生手术并发症，并取得良好美容效果。前瞻性随机对照研究中，Roh对比经颏下入路和传统颈侧入路治疗下颌下腺病损后发现：颏下入路组出血量较少，术后下颌缘支受损发生率低于传统入路组，而患者美观满意度显著高于传统入路组。
    综上所述，颏下舌骨水平切口具有：1）切口隐蔽，术后瘢痕小；2）降低面神经下颌缘支受损风险的优势。而缺点在于：1）头后仰时，瘢痕显露；2）增加手术时间；3）不便于直接行颈淋巴结清扫术或转化为其所需切口。
    1.3口内切口
    口内切口的范围为口底下颌下腺导管口至同侧磨牙后区，术中先分离下颌舌骨肌和下颌下腺深部，随后沿前、后、外缘逐渐分离腺体，术中需注意保护腺体与下颌舌骨肌浅面分离后显露的下颌下神经节及舌神经。
    近年来，口内切口治疗下颌下腺区病损的报道逐渐增多，已被证明是一种安全、有效的手术入路。Hong等的77例患者的回顾性研究结果显示：分别有74%和70.1%的患者行口内入路后出现了短暂的舌感觉异常和运动受限，但术后2周内均可恢复，而所有患者均未见下颌缘支损伤。
    综上所述，口内切口的优点包括：1）手术切口隐匿；2）面神经下颌缘支受损风险小。缺点包括：1）术区暴露不足、视野不佳、手术耗时较长；2）口内结扎面动脉及其腺体分支等操作困难；3）易损伤舌神经。一些学者报道：将内窥镜及机器人辅助手术技术与口内切口配合使用，可一定程度改善视野暴露不足，进一步减少周围神经损伤的风险；并可保留舌下腺和部分下颌下腺导管，防止术中损伤舌下腺的分泌功能。
    1.4耳后-发际线切口及改良发际线切口
    应对明显术后瘢痕的另一策略是在非直视区制造远程切口，并辅以毛发遮蔽。耳后-发际线切口借助内镜和机器人辅助技术将这一策略应用于临床实践。耳后-发际线切口通常指从耳垂旁的耳后沟下端开始上行至耳后沟中点，随即平滑地转折行0.5~1.0cm达发际线，延发际线向下后方延伸，全长6~8cm。随后于颈阔肌与颈深筋膜浅层间建立皮下隧道至下颌下区完成手术。
    deBritoNeves等对比内镜辅助下耳后-发际线切口和常规手术方法治疗下颌下腺良性病损和恶性肿瘤，结果显示：耳后入路具有更好的美学效果，同时未增加并发症的发生率。而因相关研究随访时间均较短，使用耳后切口是否影响肿瘤复发风险仍未可知。耳后-发际线切口具有：1）美观性好；2）不易损伤位于隧道上方筋膜内的面神经下颌缘支；3）机器人和内镜设备的放大功能和操作精确特点可减少术中出血量等优势。
    但是，该入路的合理性也饱受争议：1）耳后切口的长度较传统切口更长；2）需制作较长隧道到达术区，手术难度增加、手术时间延长；3）术中持续提拉颈阔肌皮瓣，器械反复摩擦壁周组织，可能导致术后皮下气肿、皮瓣尖端缺血坏死和耳大神经受损。为解决上述问题，一些学者提出改良发际线切口，即仅保留耳后-发际线切口的发际线部分，形成长度较短的改良入路。
    Yang结合机器人辅助技术，将切口缩短至4.0~4.5cm，所有患者（包括1例恶性肿瘤患者）平均随访28.3个月后均未出现神经损伤、肿瘤复发等并发症。这项研究证明了发际线切口的安全性和用于恶性肿瘤微创治疗的可能性。经耳大神经和胸锁乳突肌间平面制作隧道到达术区，则有效避免了器械摩擦损伤耳大神经。
    对比耳后-发际线切口，改良发际线切口具有：1）切口长度短；2）隧道范围小；3）耳大神经损伤风险较小；4）美观性更佳的优点。但由于手术器械操作空间有限，发际线入路不适合于周围组织严重粘连的病损和体积较大的肿瘤切除。
    1.5配合内镜手术的锁骨周切口
    受内镜下甲状腺手术启发，学者们将全内镜下手术技术应用于下颌下区，提出了3种锁骨周切口：胸壁切口、锁骨上切口和锁骨下切口，均被证明具有良好的美学效果。这类切口通常由1个锁骨中线附近10mm的中心孔（观察孔）和两侧各1个5mm的操作孔组成。
通过CO2注气法，帮助内镜手术器械安全进入颈阔肌和颈深筋膜浅层间的操作平面。对比其他切口设计，这类切口具有：1）切口长度短；2）术后切口瘢痕可被衣物遮挡；3）利用注气法维持手术空间，无需助手握持牵开器，便于较大肿物切除等优点。缺点则包括：1）切口距离术区较远；2）技术难度大；3）手术时间长；4）术后短期内可能出现患侧舌体麻木和颈部感觉异常等。
    2.内镜和机器人辅助手术技术
    2.1内镜技术
    自20世纪90年代以来，内镜辅助下微创外科技术迅速发展。2006年，Meningaud等率先将内镜辅助技术应用于临床，经改良颈侧小切口完成6例下颌下腺切除术。自此，内镜辅助系统联合各类美观切口，如：颏下舌骨水平切口、口内切口、耳后-发际线切口和发际线切口，逐渐应用于下颌下腺良、恶性肿瘤手术治疗中，其安全性和有效性也得到证实。
    deBritoNeves等在对比传统颈侧入路和内镜辅助经耳后入路治疗下颌下腺良、恶性病损的研究中指出，内镜组术后并发症的发生率与传统组无明显差异，且平均随访2年后，均未见肿瘤复发。对比传统手术，内镜辅助技术在未增加并发症的基础上，借助可局部放大的图像显示系统在下颌下区手术中更具优势：1）切口长度较短；2）可作远程切口，以实现隐蔽切口，利于美观；3）便于识别病损周围包膜和组织细节，有效防止神经、血管损伤和肿瘤破裂。
    全内镜下颌下腺手术通常与CO2注气法和锁骨周切口联合应用。在已报道文献中，所有病例均顺利完成手术，患者美观满意度高，但术后可能出现暂时性舌体麻木、术侧颈部感觉异常等并发症。该方法切口小而隐蔽，但术区距切口较远、手术难度较大，相关文献报道较少，其安全性和合理性均需进一步证实。
    相比开放性手术和机器人系统，内镜系统的局限性包括：1）器械缺乏关节运动及三维视图能力，较难进入下颌下腺上面、内侧面与下颌骨下方间隙，操作范围有限；2）术中器械间易碰撞，需助手帮助获得手术视野，主刀者手、眼协调性较弱；3）不适用于周围组织粘连严重的炎症性病损。
    2.2机器人手术辅助系统
    与传统开放性手术相比，机器人手术具有机动性好、运动范围大、三维手术视野佳等优点，有助于保护术区血管、神经等重要结构和降低术中出血量。与内镜辅助系统相比，机器人系统的机械手和腕部远端关节可灵活运动，在狭窄的操作空间内展现出更优的操作性，适用于解剖内镜器械难以达到的操作死角。
    除此以外，因其具有良好的三维术区视野，Yang认为配合机器人系统可在大多数情况下避免结扎面动脉和面前静脉，且在分离腺体深部时有助于保护舌神经和舌下神经；同时，他们在1例腺样囊性癌病例中运用机器人辅助系统，经发际线切口完成下颌下腺切除术，随访过程中未见并发症。这提示机器人辅助的远程切口用于治疗下颌下腺恶性肿瘤的初步可行性。而另一项临床前研究中，Yang等利用新型单端口达芬奇机器人系统SP型（DaVinciSP）顺利完成1例人体标本的下颌下腺切除术。
    该系统对比多臂机器人系统侵入性更小，允许在更小切口和更窄隧道下切除下颌下腺；且单端口多器械克服了机械臂易碰撞的缺点，使主刀医生可部署第3支“机械臂”获取标本，简化手术程序；并无需依赖助手调整机械臂位置，增加使用便利性。虽然机器人辅助下颌下腺肿瘤切除的安全性和有效性尚需大样本长期随访试验证实，但其操作精确性、组织功能保护和微创美观的优势展现了其在下颌下腺手术中应用的巨大潜力。然而，机器人辅助手术仍需面临手术费用较高、技术敏感性高、手术时间长及缺乏力学反馈等劣势。
    3.下颌下腺区重要组织的功能保护
    3.1下颌下腺部分切除术
    下颌下腺静息唾液分泌量占总分泌量的60%~65%。而下颌下腺切除后患者唾液量减少，口干并发症发生率达27.3%~35.0%，并可能增加患龋风险。因此，Roh等以减少手术创伤、保护术后唾液腺分泌功能为目标，模仿腮腺部分切除术提出下颌下腺部分切除术这一概念。随后，Xu等通过灌注甲基丙烯酸树脂后发现，下颌下腺的血管及导管网呈小叶状均匀分布于腺体中。该特点保证了在切除部分腺体后的剩余组织中血管和导管功能的完整性，为下颌下腺部分切除术提供坚实的解剖学基础。下颌下腺部分切除术主张切除肿瘤和其周围约0.5cm的正常腺体组织。
    2008年，Roh等报道了20例下颌下腺部分切除术病例，随访期间未见肿瘤复发，唾液腺动态显像（emission computed tomography，ECT）示手术前、后唾液腺分泌功能相似，初步证明该术式的安全性和预防口干的有效性。随后，一些学者对比部分腺体切除术和全腺体切除术，结果发现：术后6个月，部分切除组的静息唾液流量显著高于全腺体切除组；术后12个月，前者唾液分泌功能与术前已无明显差异。
    Ge等通过前瞻性对照研究，进一步证明腺体部分切除术保护了下颌下腺的唾液分泌功能。该研究平均随访67.8个月，ECT和唾液流量测试均提示腺体部分切除术后1年，其唾液腺功能已基本恢复，且随访期间未见肿瘤复发和下颌缘支损伤等术后并发症。除此以外，张强等将下颌下区短切口（3~5cm）与下颌下腺部分切除术配合，并且在术中保留了面动脉和面前静脉主干，结果发现：术后下颌下区塌陷畸形程度轻，患者美观满意度高。Hu等对133例患者行平均41.8个月的随访后进一步发现，腺体部分切除组较全腺体切除组术后疼痛程度轻、术区皮肤感觉异常少。
    综上所述，下颌下腺部分切除术具有：1）所需切口较小；2）手术时间较短；3）术后暂时性或永久性神经损伤发生率低；4）术后面部组织不易凹陷，美学效果佳；5）术中可保留面动脉和面前静脉，仅结扎术区分支血管等优点。但目前相关研究平均随访时间均未超过68个月，而多形性腺瘤的平均复发时间为术后6.1~11.8年，故需更多长期随访结果证明下颌下腺部分切除术的安全性。关于下颌下腺部分切除术的适应证，各方观点尚未统一。
    一些学者主张该术式适用于下颌下腺浅表、尾部或远离导管的原发性良性肿瘤，不适用于腺体中心的肿瘤，而肿瘤的大小并非该术式的限制条件。Hu等则认为，当肿瘤位于下颌下腺深部且直径≥4cm时，不建议行部分切除术。理由是：1）肿瘤体积较大时，正常腺体组织易被压缩、体积减小，术后剩余组织功能有限；2）下颌下腺深面操作范围小，分离肿瘤和周围组织时易引起肿瘤包膜的破坏、瘤体溢出，增加复发风险。因此，结合上述双方观点，术前需影像学评估肿瘤的大小和位置，穿刺活检预判病理分类，从而判断是否符合下颌下腺部分切除术的适应证。
    恶性肿瘤是下颌下腺部分切除术公认的禁忌证，但目前确切的禁忌证条例尚未明确、亟须规范。故实行该术式时建议使用术中快速冰冻病理排除手术禁忌证，术后若明确病理结果为恶性肿瘤，则需进一步治疗。
    3.2面神经非识别法的应用保护面神经下颌缘支
    下颌下腺手术中，面神经下颌缘支受损较易发生。目前，术中保护神经的方法主要有2种：手术过程中识别下颌缘支，对其进行分离保护（识别法）和手术时避免触碰神经而未明确对其识别（非识别法）。非识别法将颈深筋膜浅层作为解剖平面，于下颌下腺下缘位置切开筋膜后沿腺体表面仔细剥离周围组织，过程中使用器械稍下拉腺体，与下颌缘支保持安全距离，尽量保留腺体上、外侧与神经间的软组织。
    下颌缘支数量可为1~4支不等，常见为2支，且其与面神经其他分支吻合复杂。有学者提出它与颊支、颈支吻合率分别为42%和22%，但另有学者仅在15%的患者中发现下颌缘支与其他面神经分支吻合的现象。下颌缘支数量和吻合支变异复杂，这加大了利用识别法保护面神经的难度。此外，皮下脂肪较多、下颌缘支较细等均会阻碍识别法的顺利操作。
    Ichimura等对比分别使用识别法和非识别法行下颌下腺切除术，结果发现：术后短暂性下颌缘支功能受损的发生率分别为48.0%和26.1%。Kikuoka等随访了138例接受非识别法完成手术的病例，其中仅5.1%出现了短暂性下颌缘支损伤，术后3个月均可恢复正常。
综上所述，非识别法具有较好的神经保护功能，而术后部分患者仍出现了短暂性神经功能受损，可能由术中操作压迫所致。
    3.3保护舌下腺和下颌下腺导管的手术技术
    经口腔入路的下颌下腺区手术，至今已有较多报道。为了在口腔有限的操作空间内获得良好的视野，有时术者会将舌下腺与下颌下腺及其导管全段一同去除。Lin等就此提出质疑，他们认为以损失舌下腺功能为代价，达到完成手术的目的并不合理；在1例病例汇报中，他们证明了利用机器人辅助系统保存舌下腺和远端部分下颌下腺导管的可行性。
    Capaccio等利用类似方法保留了1例下颌下腺切除术患者的下颌下腺导管口内开口端1/3段和舌下腺，以维持舌下腺的唾液分泌和引流，术后6个月随访中未见并发症发生。保护舌下腺的手术技术遵循了微创和功能保护的原则，但这种方法是否在不影响病损复发率的基础上，实际减少手术对舌下腺分泌功能的影响，则需进一步的量化数据证明和分析。
    4.总结与展望
    对于体积适中，位于腺体浅表、尾部和远离导管的下颌下腺良性肿瘤，腺体部分切除术可以减少手术创伤，保存腺体功能，因此建议采取此类手术。术前需进行影像学和组织学检查，严格把握适应证。术中使用保护面神经下颌缘支和舌下腺功能的手术技术，进一步贯彻了功能性手术的理念。然而，现存临床研究中术后随访时间均未超过6年，且多为单中心样本。因此，仍需大量严格设计的多中心、大样本临床试验，以明确下颌下腺部分切除术的长期疗效。
    同时，应用美观切口设计，如：颈侧区小切口、颏下舌骨水平切口、口内切口、耳后-发际线切口和改良发际线切口等能在满足美容需求的同时，减少周围组织损伤风险。另外，内镜系统和机器人系统辅助手术进一步确保了手术的精确、微创和美观，但也伴随着治疗成本高昂和技术敏感性等问题。
    为了明确各类切口和辅助手术技术的有效性和优越性，大量前瞻性随机对照试验的需求仍较迫切。而目前下颌下腺功能性手术在恶性肿瘤治疗方面，各项研究收纳病例较少且缺少长期随访结果，故其安全性和有效性需进一步分析和评估。