正颌外科术后髁突移位的病因与治疗研究进展

    在单侧或双侧下颌截骨术等正颌外科术后，不同程度的髁突移位是常见的并发症。术后发生髁突移位的影响因素较多，包括：髁突复位方法、下颌近远端骨段间的骨干扰、围手术期关节水肿或充血及周围肌肉组织等。因此，维持生理上正常的颞下颌髁窝关系是治疗成功的关键，并被认为是正颌外科术后颌骨稳定的一个重要因素。
    正颌外科术后不正常的髁突移位可导致颞下颌关节功能紊乱、髁突表面发生重塑或再吸收、颌骨不稳定产生的咬合紊乱甚至术后复发等。这些问题可能会使再次治疗的难度变大，患者心理负担增加，也可能会影响患者的依从性。因此，正颌外科术后髁突移位的治疗与预防是近年来学者们重点研究的方向。本文就正颌外科术后髁突移位的病因、治疗与预防方法研究进展做一综述。
    1.正颌外科术后髁突的变化
    正颌外科术后髁突的变化主要表现为表面结构与位置的改变。
    （1）髁突表面结构的改变：髁突表面结构的改变由髁突重塑的适应性生理过程和髁突再吸收的病理过程两部分组成。髁突重塑是由髁突受力时负载和位置的改变引起的，以达到骨吸收和新骨形成之间的平衡。当这个过程超过生理极限时，骨吸收超过骨形成就导致了髁突再吸收这一病理过程。目前，可通过三维体积重叠分析技术对髁突重塑与再吸收进行精确测定。
    （2）髁突位置的改变：正颌外科手术能直接引起髁突位置的改变，但学者们对髁突移位的意见不一。dePaula等研究显示，正颌外科术后髁突向后、向下移位；而Thiago等研究认为，髁突多向关节窝前下方移位。近年来，通过三维影像技术能更准确地测定髁突位置。
    黄俊强等对25例髁突位置不对称的骨性Ⅲ类下颌偏斜患者行双侧下颌升支截骨术，通过三维影像对比术前术后髁突的位置发现，偏斜侧髁突向前、向下、向内移动，对侧髁突向后、向外移动。Shrestha等通过对比分析行双侧下颌升支矢状截骨术的19例患者术前术后三维影像显示，髁突轴角和冠轴角均降低，提示髁突向内旋转，而矢状面角增加表明髁突向前移位。
    Huang等利用三维重建技术分析发现，正颌外科术后髁突向前和向下移位，而术后6个月髁突会向后和向上移动，显示出恢复到其原始位置的趋势。
    2.正颌外科术后髁突移位的原因
    2.1术后软硬组织的干扰
    一些学者认为，正颌外科术后颞下颌关节内可能会产生水肿或血肿、周围肌肉张力增加，由此导致不适当的髁突移位和颞下颌关节周围不均衡的负荷。不仅是软组织干扰，下颌近远端骨段间骨去除不充分或复位不当也会发生髁突扭转和移位，从而导致髁突再吸收甚至复发，尤其是在颌面部两侧骨性不对称的情况下。而髁突再吸收也是正颌外科术后髁突移位后的表现，其发生率为2%~5%，尤其是下颌平面角陡峭的Ⅱ类错畸形患者，其发生率更高（19%~31%）。
    Panula等对行正颌外科手术的655例患者进行随访发现，29%会有颞下颌关节疾病，11%会发生髁突再吸收或重塑。目前研究认为，正颌外科术后软硬组织干扰导致颞下颌关节过度负荷引起的髁突再吸收或重塑，是远期发生髁突移位甚至颌骨畸形复发的可能原因之一。
    2.2颞下颌关节功能障碍
    对于正颌外科术前有颞下颌关节功能障碍的患者，术后有一定的髁突移位风险。近年来有研究表明，大部分术前有颞下颌关节紊乱的患者，在术后都得到了一定改善；但小部分患者，术后仍发现有髁突表面再吸收甚至移位的情况。Panula等研究显示，术前有颞下颌关节功能障碍患者占73.3%，正颌外科术后60%的患者仍出现颞下颌关节功能障碍并发生不同程度的髁突移位。
    Westermark等研究也显示，颞下颌关节功能障碍患者从正颌外科术前的43%减少到术后的28%。特别需要注意的是，正颌外科术前患有特发性颞下颌关节疾病的年轻女性，术后发生髁突移位的风险相对较高。
    2.3测量误差
    目前研究发现，采用二维头影测量分析髁突位置可能会存在一定误差，准确性较差。部分学者通过关节间隙的线性测量分析显示，术前和术中记录的髁突位置没有发生改变；但Quast等通过体积重叠的三维分析发现，相较于术前，术中髁突发生明显移位。
    这说明髁突线性测量值可能不够准确，无法反映术中髁突位置的三维变化，尤其是侧向运动可能无法准确追踪。若是术前和术中对髁突位置的定位不准确，术后非常有可能产生更大的髁突移位。因此，建议使用三维影像学技术观察并测量髁突的位置，以及时发现术后髁突位置的改变。
    3.正颌外科术后髁突移位的治疗与预防
    关于正颌外科术后髁突移位的治疗，主要是控制和消除危险因素，如消肿、抗炎、调整咬合及纠正颌骨畸形等，但暂无统一的治疗方案。而正颌外科术后髁突移位的预防也是学者们研究的重点，可在正颌术中使用髁突定位装置或计算机辅助设计与计算机辅助制作（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）辅助定位装置，以预防术后髁突移位。
    3.1保守治疗与再次正颌外科手术治疗
    正颌外科术后髁突移位的保守治疗主要为使用抗炎药物、咬合夹板固定及理疗等。当然，若发现不可逆性的髁突移位甚至颌面畸形复发，再次行正颌外科手术也是临床上常用的治疗方法，但会对患者造成二次创伤并需要较长的恢复期。
    3.2早期拆除部分坚强内固定
    Moenning等研究发现，大部分利用早期拆除坚强内固定来纠正髁突移位的患者均可恢复理想的咬合和正常的髁突位置。Uckan等介绍了一种方法用于治疗正颌外科术中髁突固定位置不当而导致术后早期复发的病例，即术后21d在局麻下拆除双侧微型钢板的前螺钉，然后应用后部咬合导板、颏部外部牵引及功能性弹性材料来牵张成骨，当咬合关系稳定且髁突到达理想位置时再将前部螺钉插入；其术后疗效良好，随访1年无复发及并发症发生。
    Kawase-Koga等同样使用这种方法对12例正颌外科术后早期复发的患者进行治疗，均达到了很好的治疗效果，但其拆除微型钢板的前螺钉是在术后3~4周。这种方法可能与下颌截骨术后近远端骨段间隙中愈合组织的改变有关，类似于牵张成骨；通过对术中分离的下颌近远端骨段渐进性牵引的控制，以促进新骨形成和邻近软组织的再生。
    尽管截骨术后完全骨性愈合的可能性很低，但骨段之间仍可充满新骨。一般来说，硬骨痂会在术后3~4周内沉积，以提供一种稳定的生物力学刚性结构，并承受一部分骨的改建。这也是上述研究均在术后21d后拆除部分坚强内固定的主要原因。
    3.3使用髁突定位装置
    髁突定位装置不仅可提高正颌外科术中髁突固定位置的准确度，还可预防术后髁突的移位。1976年，Leonard首先报道了使用近端骨段定位装置来固定髁突位置，虽然这种方法在一定程度上减少了髁突和近端骨段的旋转，但其三维复位髁突的能力有限。
    Luhr等报道了利用面弓转移技术来定位髁突的方法；并且Helm等通过影像学测量证实该方法可有效地维持髁突的正确位置，恢复了颞下颌关节的功能。Harada等开发了一种定位系统来确定髁突位置，可应用于双颌截骨术。此外，Landes和Gateno等介绍了一种超声监测髁突定位的方法，其可术中与术后实时监测和动态校正。
    需要注意的是，手术过程中使用肌肉松弛剂和仰卧位可能会改变髁突位置，但这些问题可通过使用预先制作的正中关系咬合记录来预防。近年来，虚拟手术计划、CAD/CAM技术等的快速发展，使得外科手术方案的设计更加精确，术中导板的应用更是提高了手术准确性和成功率。
    Antonio等通过CAD/CAM技术设计了一种骨骼引导器，其具有双U形设计，以牙支撑在远端骨段上、骨支撑在近端骨段上，导向器与最后一颗恒磨牙的牙冠和下颌支的前缘吻合，通过这些参考点精确髁突的位置。也有学者利用CAD/CAM技术制作以面支持的钛导板，引导正颌外科术中的切割和钻孔，减少髁突术中移位。
    目前，对正颌外科术中是否使用髁突定位装置仍存在争议，Costa等通过对6篇相关文献进行总结发现，其中3篇文献的论点为支持正颌外科术中使用定位装置，1篇文献只支持对颞下颌关节紊乱患者使用定位装置，其他文献的论点为不支持使用定位装置，并认为术中定位装置的使用并没有改善颌骨的稳定或颞下颌关节的功能。
    4.小结
    正颌外科术中对于髁突位置的准确定位是非常重要的，其决定着术后咬合关系的稳定、颞下颌关节的健康及长期疗效。虽然术后髁突移位的原因多种多样，但目前临床上的预防与治疗措施都具有良好的效果。当然仍需要更大的样本量和更长的随访观察时间，以进一步完善正颌外科术后髁突移位的预防与治疗。