上颌骨缺损的赝复体修复

    上颌骨作为面中部最大的骨，对面部外形的维持，咀嚼、吞咽及发音等功能有着重要作用。引起上颌骨缺损的原因有多种：先天畸形［如完全唇（腭）裂］、外伤、肿瘤切除术及感染等，其中以上颌骨及上颌窦的恶性肿瘤切除术引起的缺损最为常见。上颌骨缺损的修复方式有外科手术、赝复体修复或两者联用。
    赝复体治疗仍是目前上颌骨缺损修复行之有效的方法，精心设计制作的赝复体可较好地恢复患者的面部外形、语音和吞咽等功能。然而，当上颌骨大型缺损，甚至全部缺失时，咀嚼功能重建是棘手的难题，缺乏骨组织支持的赝复体难以有效地行使咀嚼功能。口腔种植技术的发展及颧种植体的应用，明显改善上颌骨缺损的赝复体修复效果。
    CAD/CAM技术、3D打印技术联合应用，为患者提供更好的个体化修复设计，增强赝复体固位和稳定，较好地恢复口腔功能和面部外形。应用数字化技术对上颌骨缺损行术中赝复体即刻修复，可促进患者的面部外形及功能较快恢复。
    目前，上颌骨缺损尚无统一的分类标准。外科学的分类法主要考虑缺损的范围及术后功能形态变化，为手术修复方式的选择提供参考，应用较多的是Brown分类法。而修复学的分类法注重赝复体固位的余留牙及骨性条件，常用的有Aramany分类法和赵铱民分类法。
    Aramany分类法根据缺损与剩余腭、牙弓之间的关系及部分无牙颌赝复体支架设计的力学原理将上颌骨缺损分为6类；而赵铱民等在Aramany分类法基础上加以改善，提出将无牙颌上颌骨缺损及全上颌骨缺损分别纳入分类中，并按照临床修复的难易程度排序，共分为8类。本文参考前述两种修复学的分类法，分别对有牙列缺损的上颌骨缺损、无牙颌上颌骨缺损、全上颌骨缺失赝复体修复的原则与方法进行阐述。
    1.天然牙存在或部分缺失的上颌骨缺损赝复体修复
    硬腭的缺损，即赵铱民分类Ⅰ类、Aramany Ⅲ类缺损，无牙列的缺损或缺失，修复后能达到相对满意的效果。其修复设计可在两侧前磨牙与磨牙上放置4个固位体，构成四边形。此时修复体的作用为封闭口鼻腔交通，改善发音及吞咽问题。但Murakami等认为，4个固位体虽能达到理想的固位与稳定效果，但多个固位体的存在影响美观，增加龋易感性，且部分病例封闭性较差；他们采用无卡环固位设计的赝复体修复硬腭缺损取得较好效果，该赝复体由中空的阻塞器和腭板组成，两者通过磁性附着体连接，由树脂和软衬材料制成的阻塞器在鼻侧适当延伸，其可利用倒凹固位并增加封闭性。
    对于有部分牙列缺损的上颌骨缺损患者，常采用赝复义齿进行修复治疗，通过赝复体支架恢复缺损的颌骨，通过人工牙修复缺损的天然牙。在治疗过程中常通过卡环或附着体等方式为赝复体提供固位力。
    赝复体修复设计与效果因缺损大小、位置而异。1/4上颌骨缺损（赵铱民分类Ⅱ类）范围较小、余留牙多，赝复体可获得较好的固位与稳定。其设计原则与Kennedy Ⅲ类牙列缺损活动义齿修复相似：两个直接固位体分别放置在近缺损处基牙与对侧最远端磨牙，间接固位体放置在支点线垂线上，导平面板位于近缺损处基牙与对侧最远端磨牙远中面。赝复体除利用卡环实现固位外，还可借助附着体。
    Seong等报道应用悬锁（swinglock）附着体固位的赝复体修复Aramany Ⅱ类上颌骨缺损。悬锁附着体优势在于与基牙唇腭侧接触面积大，力被平均分配到每一个基牙上，固位力强；但当患者美观要求高，不能自主摘戴义齿，以及前庭沟过浅时则不适用。
    上颌骨前部缺损，即赵铱民分类Ⅲ类、Aramany Ⅵ类缺损。当缺损大、剩余基牙较少时可利用一个跨牙弓的横向杆将两侧基牙连接成一个整体。两侧上颌骨后部缺损，即赵铱民分类Ⅳ类、Aramany Ⅴ类缺损，两侧磨牙、硬腭及部分软腭被切除，修复设计应考虑在两侧至少两个基牙放置支托，间接固位体放置在两颗中切牙腭侧面，导平面板位于两侧最远端基牙远中，卡环固位臂位于基牙唇侧，对抗臂在腭侧。
    一侧上颌骨缺损，即赵铱民分类Ⅴ 类、Aramany Ⅰ类缺损。其赝复体的固位主要依靠健侧基牙。在设计时，既要考虑赝复体有足够的固位力，又要遵循保护剩余牙体组织、保护余留牙健康的原则。支点线可设计成线型或三角平面。当设计成三角平面时，支托位于中切牙和远端磨牙上，间接固位体可位于尖牙及第一前磨牙远中。
    若不考虑前牙，则设计成线型支点线，各支托连线呈线型，固位卡环位于前磨牙颊侧及磨牙腭侧，对抗臂与之相反。若余留牙较少，应设计成线型支点线，支托放在余留牙中间。采用铸造卡环固位加中空式赝复体修复上颌骨缺损，其通常影响美观，且反复摘戴卡环对基牙的损伤大；另外由于未兼顾承力问题，修复体在行使功能时可能产生翘动，无法恢复良好的咀嚼功能。
    当健侧上颌骨余留牙较少时，在赝复体的设计中，使用磁性附着体、球帽状附着体或杆卡附着体能有效提高修复体的固位作用。附着体联合铸造卡环固位的赝复体可较好地改善单侧上颌骨缺损患者的咀嚼和语音功能，栓体栓道式附着体或球帽附着体固位效果更佳。
    采用套筒冠固位加中空式赝复体修复单侧上颌骨缺损，根据余留牙的数目、部位设计圆锥型套筒冠固位体，可防止因支点而导致的赝复体翘动和摆动，可有效提高咀嚼效率。当余留牙较少时，可植入3 ~ 4颗种植体，设置杆卡式固位体的赝复体行缺损修复。超过中线的上颌骨大部分缺损，即赵铱民分类Ⅵ类、Aramany Ⅳ类缺损，依靠卡环的传统赝复体无法取得固位与稳定时，可利用精密附着体固位。多项研究表明，对于上颌骨大面积缺损修复，精密附着体支持的赝复体比传统卡环固位赝复体效果好，美学效果更优。
    穿颧种植支持的赝复体用于大面积颌骨缺损修复，可获得更好的固位及功能恢复，2004年Branemark等将其用于上颌骨严重萎缩的修复，治疗效果良好。当一侧上颌骨缺损或上颌骨大部分缺损时，由于缺损处没有骨支持，当受到咬合力时，修复体会进入缺损腔，健侧就会翘动，使健侧戴有固位卡环的基牙受到创伤力而松动，同时翘动还会使颌骨吸收加快。颧种植体可提供缺损内（in-defect）支持与固位，可防止上述移位与翘动。为了增加固位作用及延长赝复体使用时间，建议在缺损侧植入2颗种植体。
    2.无牙颌上颌骨缺损的赝复体修复
    无牙颌上颌骨缺损，即赵铱民分类Ⅶ类缺损，因无基牙存在，且上颌骨存在缺损，难以获得良好的边缘封闭和吸附力，故无牙颌的赝复体修复被视为一项艰巨挑战。为了获得固位与支持，周继林等提出加深上颌前庭沟、增大接触面积，从而增强固位；Davenport提出分段式赝复体修复，将赝复体分为两部分，一部分位于缺损腔内，另一部分为上颌活动义齿，通过磁性附着体连接。
    近年来，由于种植体和附着体的应用，明显改善了无牙颌上颌骨缺损赝复体的固位和稳定性。赵铱民等根据无牙颌上颌骨缺损不同分类提出相应的修复策略。硬腭部较小的缺损，即Ⅶ类缺损的第1亚类，按照全口义齿设计原则修复即可获得固位；若缺损腔直径较大，可在上颌牙槽骨植入种植体，通过杆卡或磁性附着体固位，或设计为分段式赝复体，在硅橡胶阻塞器上设置磁性固位体，再与上颌总义齿连接。
    上颌骨前部或后部1/4上颌骨缺损，即Ⅶ类缺损的第2亚类，需在两侧上颌牙槽骨植入种植体；前部缺损可在上颌骨后部牙槽骨植入种植磁性附着体，利用磁力固位；后部缺损可在上颌骨前部植入种植体，利用杆卡固位。上颌骨前部缺损，即Ⅶ类缺损的第3亚类，若缺损区小于上颌骨前后径的1/2，可采用在后部的两侧余留颌骨上植入4颗以上种植体，在种植体上的支架设置磁性固位体；若缺损区大于上颌骨前后径的1/2，只能采用硅胶阻塞器加磁性附着体的方法进行修复。上颌前部较广泛的缺损亦可采用颧种植体支持的赝复体修复。
    上颌骨后部缺损，即Ⅶ类缺损的第4亚类，若缺损区小于颌骨前后径的1/2，可在前颌骨两侧植入4颗以上种植体，于种植体顶端设置杆卡式固位体，制作上颌总义齿式修复体，并将杆向缺损区内延伸约1 cm，利用杆卡固位体固位。若缺损区大于前后径的1/2，则不宜采用此方法，可利用缺损区边缘的硬软腭上方的组织倒凹设置硅橡胶阻塞器封闭口鼻腔交通，并在阻塞器上设置磁性固位体，增加修复体固位力；还可在前颌骨植入种植磁性附着体或种植杆卡式固位体，以增加固位力。
    一侧上颌骨缺损，即Ⅶ类缺损的第5亚类，这类缺损的修复设计主要分为两种。第一种即利用硅橡胶阻塞器的弹性变形进入缺损腔的上方、软腭上方、颊侧瘢痕组织索上方的倒凹区内，实现阻塞器的固位，再于阻塞器上设置磁性固位体与总义齿相连。
    第二种即充分利用余留的健侧颌骨植入3颗以上种植体，并设置杆卡式固位体，将铸造固位杆向缺损区内延伸约1 cm；将患侧做成中空式修复体并使修复体的远颊侧壁与缺损腔的后外侧骨壁密切接触，以对抗部分力。无牙颌上颌骨大部分缺损，即Ⅶ类缺损的第6亚类，修复难度大，其中一种修复方法可采用硅橡胶阻塞器加磁性固位体进行修复，充分利用鼻前庭、软腭上方及余留颌骨的倒凹使阻塞器获得固位，再通过磁性固位体使上颌总义齿固位。
    这种方法虽能恢复患者面型及改善发音，但咀嚼效能差。另一种修复方法可在缺损侧颧骨上植入种植体，于其上设置铸造支架，并在支架上设置磁性固位体以恢复功能。杆卡式固位力较好，对抗侧向外力的能力较强。阻塞器采用中空形式，以减轻重量，在能够完全封闭缺损腔的基础上尽量最小化。
    3.全上颌骨缺失的赝复体修复
   全上颌骨缺失多数是肿瘤导致的全上颌骨切除，切除的范围越大、丧失的骨量越多，赝复体越不稳定，咀嚼、发音、吞咽功能及美观的恢复极为困难。通常需采用外科手术的方式重建上颌骨。若因患者全身情况较差或缺乏显微外科技术等无法行外科手术修复时，赝复体修复仍是一种治疗选择。利用穿颧种植赝复体进行修复，其固位效果较传统赝复体显著提升。
    全上颌骨缺失后两侧分别植入1枚颧种植体，种植体与赝复体之间依靠磁性附着体固位，功能和美观恢复较好，但单颗颧种植体在上颌骨缺损中的存留率较低，加上受到的杠杆力过大等原因，容易出现失败。双侧上颌骨缺损，要求在两侧各植入2枚颧种植体。
    计算机辅助动态导航和术前规划技术已被广泛应用，以降低手术创伤和并发症发生风险，最大限度地利用颧骨容积，提高颧种植体放置的准确性。Yenisey等曾报道2例因全身或局部因素不能行颧种植体植入的患者，利用正畸抗疲劳装置（orthodontic forsus fatigue resistant device，OFFRD）和2个Herbst装置，以鼻腔侧的倒凹提供机械固位，对双侧低位上颌骨缺损进行修复，取得较好的近期效果。
    4.小结
    上颌骨缺损后导致面型改变、发音不清及吞咽困难，赝复体修复能恢复患者面部外形、改善发音、封闭口鼻腔交通，从而提高患者生存质量。外科自体组织移植修复上颌骨缺损的比例呈增长趋势，但赝复体修复上颌骨缺损仍具有不可替代的作用。赝复体修复上颌骨缺损成功的关键在于赝复体的固位，良好的固位是其发挥咀嚼、语音等功能的前提条件。与自体组织移植修复颌骨缺损后种植体支持的义齿修复相比，传统固位的赝复体可较快修复颌骨缺损的软硬组织、关闭口鼻腔交通、改善患者语音与咀嚼等功能，从而具有在较短时间内重建患者自信和提高生活质量等优势。
    目前，上颌骨缺损的赝复体修复常联合种植体、附着体等辅助固位。选择合适的附着体固位方式会更有利于赝复体行使功能。但无论是何种固位方式，均需要考虑基牙的状况，使基牙承受尽可能小的力。
    上颌骨大型缺损，甚至全部缺失时，剩余牙齿较少或无法利用时，必须采取其他措施来加强赝复体的固位，如采用软衬垫吸附，利用缺损区倒凹固位，设计中空、开顶塑料堵塞器或硅橡胶堵塞器；而剩余牙槽骨中植入种植体和缺损侧植入颧种植体，可明显改善赝复体的固位、稳定和支持，能够较好恢复咀嚼功能。随着计算机科学与医学影像学的发展，CAD/CAM的赝复体已开始应用于上颌骨缺损修复。CAD/CAM技术、3D技术联合应用，为患者提供更好的个体化修复设计，增强赝复体固位和稳定，更有利于口腔功能和面部外形的恢复。