侧壁开窗式上颌窦底提升后不植骨的研究进展

    上颌窦底提升后不植骨是指将上颌窦底黏膜抬高后不使用植骨材料，窦底骨壁与黏膜的空间仅由血凝块充盈支持，并进一步机化成骨。最早是Lundgren等在摘除了上颌窦内囊肿后发现在不使用植骨材料的情况下，该位置的上颌窦黏膜下方也能自发形成新骨，为上颌窦底提升术带来了不同的治疗策略，认为植骨材料不再是骨形成的必要条件，并逐渐使之成为该领域研究热点之一。
    相较于上颌窦底提升植骨技术，不植骨技术的优势主要在于避免了骨替代材料潜在的免疫排斥反应、缩短了治疗时间、降低了治疗费用等。但是，由于上颌窦底成骨的机制尚未明确，对于经侧壁开窗式上颌窦底黏膜提升后是否植骨仍存在一定争议，适应症该如何选择、有何外科技术要点、其远期效果是否可预期等问题，仍没有得到共识。
    1.上颌窦底提升后不植骨的组织学基础
    在侧壁开窗及上颌窦底黏膜的剥离过程中，窦内成骨的细胞生物学过程被启动。由于缺少骨替代材料的引导性，此时成骨更多的是靠血凝块。血凝块内含丰富的具有成骨效应的生长因子如转换生长因子β、酸性成纤维细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、骨形成蛋白2和骨形成蛋白7等，被认为是自体成骨关键蛋白因子。
    同时，血凝块的细胞支架作用能诱导成骨细胞、骨祖细胞迁移、增殖、分化并成骨。新生骨从受过创伤的骨面开始形成，由受创伤激活形成的成骨细胞黏附于骨面并逐渐向空间中心和顶壁发展。
    上颌窦黏膜（Schneiderian膜）含具有成骨效应的间充质干细胞，其深层有骨膜样结构和微血管细胞。Srouji等将人上颌窦黏膜异位植入小鼠皮下发现形成新骨，从窦膜分离出来的细胞在体外培养还能表达出成骨性标志物的RNA。
    有研究证明上颌窦黏膜可以诱导成骨细胞相关蛋白表达，间充质干细胞利用这些纤维蛋白作为天然支架，从牙槽骨和提升后窦腔中的组织碎片开始骨样组织的沉积，并在晚期通过成骨细胞的输入发生骨重塑，提示上颌窦黏膜具有强大的成骨潜能。但也有组织学研究显示由上颌窦黏膜本身来源的成骨微乎其微，且离上颌窦底原始骨组织越远，新骨的生成越少，在与上颌窦黏膜直接接触的种植体根方并无新骨的形成。因此，上颌窦黏膜在上颌窦底成骨过程中发挥的作用尚存一定争议。
    亦有研究发现在将黏膜抬高的过程中，骨髓腔内的间充质干细胞也可能会发生迁移，进入充满血凝块的空间中。大量来源于窦腔骨膜下层骨组织及备孔过程中产生的组织碎片里的成骨细胞也会共同参与成骨过程。
    2.侧壁开窗式上颌窦底提升后不植骨同期种植的长期存留率
    种植体长期存留率是评价上颌窦底提升后远期临床效果最为关键的指标之一。多数研究结果表明经侧壁开窗上颌窦底提升术后不植骨同期种植的存留率高且成骨效果确定。有研究对111例患者共218 颗植体进行分析，结果显示种植体存留率为95.9%，患者随访时间平均为8年，有40例至少为10年，最长一例达17年，有4例是在术后10年内相继失败被取出。
    Dongo 等对2007-2017年采用不植骨技术植入种植体的有关研究进行分析，发现1年存留率97.5%，5年存留率93.1%。Yang J等的一项meta分析发现，采用不植骨技术的种植体5年存留率均在95%以上，与采用植骨技术的种植体存留率之间无明显差异，其边缘骨吸收量、新骨密度和窦内新骨生成量之间也无明显差异。甚至有部分文献报道了更高的种植体存留率，Balleri等报道了15例采用不植骨技术的患者共28颗种植体，12月随访种植体存留率为100%。
    DeOliveira 等和Lin 等也相继发表了种植体存留率达100%的报道。但是这些病例随访期大多较短（≤1年）且患者数量和种植体数目也相对较少。总体来说，关于采用不植骨技术的长期随访病例（≥10年）报道仍不足，需要更多研究来进一步佐证。
    3.侧壁开窗式上颌窦底提升后不植骨同期种植的成骨效果
    Bassi 等在术后3个月测量新生骨量平均为7.2mm，术后51个月减少为5.63mm。Lin等在术后2年测量新生骨量平均为7.24mm，术后5年增加至7.44mm。这些结果均显示出良好的成骨效果。
    有学者认为在制备骨窗时应尽量少磨除前外侧骨壁，最好使用超声骨刀揭窗法，可以最大程度地保留骨窗的完整性，在提升结束后复位骨窗时取得良好的封闭性，以取得更好的成骨效果。同时，也有研究认为使用屏障膜固定于侧壁开窗口能进一步使成骨空间获得更好的稳定性。
    3.1 同期种植对成骨效果的影响
    同期种植体植入在不植骨技术中的作用尤为重要，其是否有足够的初期稳定性来支撑提升后的上颌窦黏膜以维持成骨空间，是选择不植骨技术的关键因素。种植体根部特别是锥形种植体会将上颌窦底黏膜撑起形成类似于尖顶帐篷状的形态，新骨逐渐在种植体周围形成，从而促进种植体的骨整合。窦底剩余骨量、皮质骨的连续完整性会影响种植体初期稳定性的维持。有学者认为在影像学检查时若发现其双层皮质骨清晰可辨，则有利于种植体获得良好的初期稳定性。
    此外还可通过极差备洞来增加种植体与皮质骨之间的挤压卡抱力，使用宽径且带光滑颈圈的种植体也能增加种植体的初期稳定性。有研究认为种植体表面各种不同处理方式均可以加速血凝块的形成，对成骨细胞的增殖和血小板衍生生长因子（PDGF）的表达有更强的刺激作用。因此，对于上颌后牙区严重萎缩，提升后无法同期植入种植体时，应谨慎选择使用不植骨技术，或使用其他能够维持成骨空间稳定性的方法。
    Nedir等研究发现，对于剩余牙槽骨高度≤1.5mm、牙槽嵴顶皮质骨与窦底皮质骨融合时，则难以令种植体获得足够的初期稳定性。有研究发现剩余牙槽嵴高度至少要≥3mm，才能保证足够的初始种植体稳定性。
    3.2 种植体进入窦内长度对成骨效果的影响
    ITI共识指南第5卷提到，上颌窦底提升时，在黏膜下方创造出的充满血凝块的空间可获得约2~3mm的骨高度，若提升空间需大于3mm才能满足足够长度的种植体植入，则建议在提升的同时植入骨移植材料，即牙槽骨剩余骨量越少，种植体进入窦内长度越长，则越不建议采用不植骨技术。然而，有部分研究得出了相反的结论。
    Kim等通过影像学检查发现，平均新骨生成量与牙槽骨剩余高度呈反比关系。Cricchio等的研究发现术后1年上颌窦内新生骨量与进入上颌窦内的种植体长度存在正相关。Thor等和Borges等的研究结果也表明种植体进入窦内的长度越大，则会有更多的新骨形成。这些结果也提示着同期植入在不植骨技术中的重要性。但Sul等的动物实验发现，种植体进入窦内4mm和进入窦内8mm在新骨生成量上并无明显差异，且过长的种植体会更容易对上颌窦黏膜产生过大的张力导致完整性遭破坏。总体而言，种植体进入窦内长度的标准仍无定论。
    3.3 植入其他生物材料对成骨效果的影响
    植骨材料分为自体骨、同种异体骨、异种骨及合成骨替代品四类。考虑到当无法满足种植体初期稳定性时对不植骨技术的局限性，许多学者对不植骨技术的理念进行拓展和探究，发现可以在上颌窦底的成骨空间内放置不同的生物材料代替植骨材料，以期提升成骨空间的稳定性和成骨效果。
    Lie等经侧壁开窗将上颌窦底黏膜抬高后，仅放置可降解的PDLLA膜维持成骨空间，并延期植入种植体，最终种植体存活率达100%。Scarano等也是单独放置可吸收胶原膜充填黏膜下方的成骨空间并延期种植，结果发现该术式不仅比常规外提后植骨术式省时，且取得了令人满意的成骨效果，骨体积平均增加量为3000mm3。
    Hatano等在手术过程中注入提前准备好的患者静脉血于种植体周围，并用外科组织胶封闭骨窗防止血液渗漏，术后6个月组织学和影像学检查均显示了满意的成骨效果，平均新骨生成量为10mm。Toffler等对110例患者共138颗种植体单独使用了富血小板纤维蛋白（PRF）来弥补血凝块强度不足的问题，认为富血小板纤维蛋白内含有多种生长因子，和血凝块混合后能够进一步优化其作用，取得更加满意的成骨效果，术后1年种植体存留率为97.8%。
    Gabriel等认为明胶海绵能够吸收血液并能作为骨形成蛋白2的载体发挥骨诱导性，进而改善种植体根尖部位血凝块无法聚集导致骨缺失的问题，在14例患者共41颗种植体单独使用可吸收明胶海绵充填成骨空间，术后1年种植体存活率100%，根尖部骨量平均新增4.4mm。
    4.总结
    对于侧壁开窗式上颌窦底提升后不植骨，大量临床试验表明是一种安全可行有效的方法，但具有高质量等级评价的随机对照实验仍较少。适应症的选择比如在后牙严重萎缩条件下对术式的限制、上颌窦底黏膜抬高距离对成骨的影响、上颌窦底宽度对成骨的影响等问题都亟需更多的临床长期追踪和基础研究来给出答案。