上颌中切牙种植进入鼻腭管的研究进展

    上颌中切牙缺失常影响患者的美观、发音及咀嚼，其长期缺失更会增加后期修复难度。随着材料与技术的不断发展，种植牙成为上颌前牙缺失修复的首选方案，但上颌中切牙缺失后常引起唇侧骨壁吸收，而同时鼻腭管（nasopalatine canal，NPC）的存在导致种植术区骨量有限。
    目前，临床考虑中切牙唇侧骨板吸收可能影响长期美学效果，中切牙植入位点常偏腭侧，故植体体部邻近NPC，造成术中植体可能会进入NPC，影响种植成功率。种植体进入NPC导致种植手术失败的病例在国内外均有相关报道，为避免这一并发症的发生，术者在上颌中切牙区进行种植手术前，应正确评估NPC的形态、直径及位置，以便制定相应的预防措施。本文对上颌中切牙区种植NPC穿孔相关研究作一综述，以期为临床手术提供理论依据。
    1.NPC穿孔率
    目前关于上颌中切牙种植NPC穿孔发生率的研究方法不尽相同，可通过患者种植后拍摄CBCT的方法检查和利用软件进行虚拟植入评测。齐梦星对127例上颌中切牙缺失后种植修复研究中发现种植体进入NPC25例，占比19.69%。Jia等分析了72例患者的CBCT的影像资料，在上颌中切牙位置使用虚拟植入程序植入种植体，并评估NPC穿孔的发生率，结果有12例（16.7%）显示穿孔。
    Alkanderi等进行模拟拔除上颌中切牙后即刻植入种植体研究时，发现NPC穿孔的发生率较低，预计为8%。无论术前采用虚拟程序评估NPC穿孔可能性，还是术后拍摄CBCT检查植体是否侵犯NPC，其目的均是提醒术者在该区种植时需要密切关注种植体与NPC的关系。
    2.影响NPC穿孔相关因素
    2.1解剖因素
    NPC位于上颌中切牙内侧，是口腔顶部与鼻腔底相通的路径。NPC内包含蝶腭动脉分支和腭降动脉分支及伴行静脉，当NPC附近行种植手术或者复杂手术时损伤动脉分支及其伴行静脉，可能发生术中出血。有报道称越靠近鼻底水平，NPC解剖结构变异程度越大，Stenson孔多达4~6个。
    Mraiwa等报道NPC的直径大约4.6mm（1.5~9.2mm），通常不超过6.0mm；也有其他文献报告NPC直径可能为2.59mm，3.40mm，3.61mm，甚至达到11.05mm，随着年龄增加或牙齿脱落，NPC直径也随之变大。NPC在冠状面数量区分可以分为单管型、双管型、Y管型及多管型。
    Liang等发现单管型最多，而Mraiwa等研究表明Y管型者最多，强调NPC唇侧壁形态对上颌中切牙种植手术影响较大，术者应特别关注非柱形膨隆形态的NPC，此类病例在种植过程更易穿孔。从正中矢状面对NPC形态分类，通常包括柱形、锥形、漏斗形、沙漏形、梭形等，Jain等提出NPC唇侧骨壁与腭侧壁走行相同的，即柱形最多，但Gil-Marques等对150例患者测量了NPC的形状，发现NPC最常见的形状是漏斗形（31%）。NPC解剖形态的变异、NPC直径、唇侧骨厚度不仅受性别、年龄影响，在不同种族亦有差异。
    Özçakır-Tomruk等研究157例土耳其成人的CBCT得出NPC在口腔侧直径为4.48mm，鼻腔侧直径为2.88mm，长度为10.87mm，且冠状面单管型最多见。郭明等通过测量分析79例维吾尔族与81例汉族CBCT影像资料，发现维吾尔族NPC在中位及低位的唇侧骨厚度、唇侧骨高度及NPC长度均略大于汉族。
    Jayasinghe等对50例斯里兰卡人CBCT的图像进行分析测量，发现NPC平均直径为3.692mm，平均长度为12.142mm，多数呈漏斗状，认为NPC解剖形态可能因国家及民族的生活习性和饮食习惯不同而有差异，在上颌中切牙区种植时要小心植体可能进入NPC。
    2.2影像学检查
    根尖片因投照角度、技师水平等因素造成颌骨影像有不同程度变形，曲面断层片放大率在不同位置有所差异，范围在8.30%~30.70%，二者均无法准确定位NPC不同断面解剖结构，亦难以测量前牙区唇侧骨量。而CBCT测量牙槽骨宽度、高度和形态的精确度明显高于根尖片、曲面断层片，且CBCT可显示三维立体牙槽骨形态，能更加准确地测量NPC与剩余骨量的关系，在判断唇（颊）侧、舌（腭）侧牙槽骨形态情况具有明显优势。Dantas等利用不同品牌CBCT设备测量前牙区唇侧骨壁的厚度，所有CBCT对前牙唇侧骨量的诊断性能均很高，差异无统计学意义。
    2.3种植体及种植时机的选择
    Mardinger等通过分析CBCT影像资料发现NPC与上颌中切牙种植位点平均35.6%（13%~58%）的可用骨量发生重叠，导致种植术区骨量难以容纳常规直径种植体。Jia等利用种植虚拟程序评估上颌前牙区放置柱形种植体NPC穿孔率是16.7%。拔牙数月后会因为牙槽嵴的吸收，种植位点骨量减少；尤其上颌中切牙唇侧骨板较薄且由束状骨构成，吸收会更加显著，造成理想种植位点更加接近NPC。
    齐梦星研究中报道延期种植植体进入NPC的比例约20%，经检验与即刻种植穿孔率相当，但应考虑其纳入的即刻种植病例数量较少。Jia等对72名患者上颌中切牙位置采用虚拟种植的方法，评估缺失中切牙后延期种植修复时NPC穿孔发生率，患者使用柱形种植体和锥形种植体穿孔率分别为25.0%、16.7%，均提示上颌前牙区缺牙后延迟种植NPC穿孔发生率高。
    3.临床检查及诊断
    术中备洞过程医师若感觉器械有落空感，牙周探针探查可查验NPC是否穿孔；术中或术后即刻拍摄CBCT对于判断种植体进入NPC深度、NPC破损范围有重要意义；若虽有NPC穿孔但植体初期稳定性尚可，术后1周、1个月、3个月应分别对患者上颌进行前腭部感觉及疼痛测试，可以用消毒棉球随机探触腭部判断黏膜敏感度，也可用牙科探针和镊子分别测试腭部锐痛、钝痛，必要时使用视觉模拟量表（VAS）评估。
    齐梦星认为种植体轻微侵入NPC前内侧壁，不会出现明显的前腭部感觉异常，但手术过程对NPC的过度损伤可能破坏内部神经血管解剖结构，引起上颌腭侧局部组织麻木，她对25例种植体进入NPC的患者进行测试发现，部分患者种植术后前腭部感觉异常，但术后6个月基本恢复正常。
    deMello等考虑手术侵犯鼻腭神经后会导致前腭部感觉异常，虽然多数症状是暂时的，但也存在永久性感觉异常的风险，会影响患者对种植手术的认识及术后生活质量，提示NPC附近行种植手术需要谨慎，应提前告知患者NPC穿孔后前腭部黏膜短暂或永久性感觉改变的可能性。
    4.预防措施
    4.1利用数字化技术规避风险
    上颌中切牙缺失后，该位点的可用骨量减少，且NPC占据部分可用骨，因此术前拍摄CBCT有利于术者更全面地掌握种植区牙槽骨情况，有助于避免NPC穿孔，提高种植成功率。对于术前检查发现上颌NPC唇侧骨量不足的病例，直接自由手操作容易损伤NPC，可利用数字化技术提高手术精确性，辅助进行种植手术，并且利用计算机术前模拟植入种植体，对于有解剖结构限制的术区，可提前了解难点，减小术中偏差，避免误伤NPC神经等。
    Block等的前瞻性队列研究中纳入714个植体进行完全引导（FG）和部分引导（PG）动态导航与自由手（FH）放置种植体进行了比较，对于FG导航、PG导航及FH的平均角度偏差分别为2.97°±2.09°、3.43°±2.33°、6.50°±4.21°，认为数字化导航在种植中的精准度更好。数字化口腔种植是口腔种植修复发展的趋势，随着数字化技术的不断成熟，实现其精确种植，对美学区种植避免NPC穿孔、优化手术有重要的临床作用。
    4.2选择恰当植体及植入时机
    中切牙缺失后种植位点可能靠近NPC，管前的骨宽度减小，为避免上颌中切牙种植术中发生NPC穿孔及复杂的骨增量手术，有学者建议用锥形种植体、钛锆窄直径种植体等方法解决前牙区骨量不足的问题，同时避免NPC穿孔。
    Jia等的研究表明锥形种植体在上颌中切牙种植的NPC穿孔率为8.3%，显著低于柱形种植体，表示在中切牙位点利用锥形种植体对降低NPC穿孔的发生率有益。施梦汝等通过三维有限元分析，发现相同载荷下锥形种植体所受应力比柱形种植体小，建议临床中尽可能应用锥形种植体，达到减少种植体与基台接触区应力集中的发生，避免植体折断。
    锥形植体因外形逐渐缩窄的形态减小了根方NPC穿孔的可能性，但颈部骨量需求依旧较高，Block等报道了238例应用3.25mm窄径种植体修复案例，其中57%在前牙区，未报道NPC穿孔相关并发症及植体脱落等失败案例，但需要考虑窄直径种植体的力学特性受限，在长时间的应力作用下发生疲劳断裂的风险更高。
    钛锆（TiZr）合金在种植体的应用使得植体的抗拉强度和抗疲劳强度增加，Ioannidis等报道17枚直径3.3mm钛锆种植体在前牙或前磨牙种植的成功率为100%，术后3年未发现机械并发症，认为在骨量不足美学区使用钛锆窄直径种植体可作为一种避免NPC穿孔的选择方案。
    Jia等研究表示在对中切牙模拟种植时，即刻种植中使用柱形植体和锥形植体NPC穿孔率分别为8.3%、0.0%，而在延期种植中两者分别为25%、16.7%，发现即刻种植的NPC穿孔发生率显著低于延期种植，认为即刻种植可以减少NPC穿孔的发生。
    Alkanderi等通过CBCT对217例患者进行数字化模拟种植修复，评估穿孔率，即刻种植仅有8%的病例出现NPC穿孔，其中只有27.78%的穿孔可以通过选择短种植体来克服，并表示上颌中切牙区域即刻种植，可以预期NPC穿孔的发生率较低。因此在紧邻NPC的上颌中切牙种植修复时建议尽量选择早期种植，在规避NPC穿孔风险的同时可避免骨增量手术的实施。
4.3NPC神经移位/移除术及骨增量
    Artzi等首次提出NPC鼻腭神经移位及同期块状骨移植并植入种植体的术式，随访9个月检查发现骨结合形成，术后未见并发症。Urban等报告了20例鼻腭神经血管束侧向移位结合同期骨增量手术的患者，择期植入51枚植体，平均随访4.18年，种植体成功率100%，随访中未见前腭部感觉麻木、异常等种植并发症出现。
    郭天奇等报道了一例种植术前移位鼻腭神经同期植入种植体，术后6个月复诊发现骨结合形成，1年半回访无前腭部感觉及触觉异常。虽然鼻腭神经移位可提供一定种植空间，但依旧存在骨量不足的情况。常规上颌前牙区骨增量手术是在唇侧放置骨移植材料，Rosenquist等提出将NPC内神经血管束去除并在其间充填下颌骨骨屑，为上颌中切牙缺失的患者种植位点提供骨量，术后4~5个月植入植体，发现NPC均被松质骨充填，6月后进行上部修复，影像资料显示种植体骨结合良好，且患者前腭部与术前相比无不适。
    Penarrocha等经一项回顾性研究也发现上颌无牙颌患者刮除NPC内容物充填骨移植材料，同期植入种植体，种植体存留率84.6%。因此针对中切牙缺失和（或）骨量不足的病例，根据患者意向可考虑将NPC内容物移位或剥离去除进行骨增量从而为种植手术提供位点。
    5.处理方法
    5.1定期随访
    齐梦星对25例种植体进入NPC的病例进行报道，种植体进入NPC平均深度和长度在男性为（1.30±0.50）mm、（5.46±2.38）mm，女性为（1.10±0.53）mm、（5.21±3.27）mm，术中术后未对破损做相关处理，术后发现骨结合尚可，虽然术后短期内有不同程度前腭部感觉不适，但症状均在3个月内改善，考虑是管内鼻腭神经血管束自身愈合能力突出。
李志进等对NPC穿孔宽度≤1.5mm、高度≤5mm的6个病例，经松解穿孔处神经血管束后植入种植体；而NPC穿孔宽度>1.5mm、高度>5mm的3个病例，通过去除NPC内容物后植入种植体，并同期进行骨增量，除后者有1例出现前腭部轻度麻木，并于3个月后恢复，其余病例未见相关并发症。
    Artzi等报道种植体进入粗大NPC中，术后9个月影像资料显示:种植体周围有成骨现象，没有观察到其他并发症和（或）感觉丧失，认为植体轻微侵入NPC，仅破坏其前壁，对NPC内容物损伤较小。Cavallaro等通过回顾文献也认为，种植术中预备窝洞时导致NPC较小的穿孔，术中发现的可能性较低，无明显症状不需要处理。
    5.2重新植入
    理论上种植体不应该侵犯NPC解剖结构，种植体进入NPC引起的感觉神经损伤可能是永久性，且术后骨结合失败的案例有相关报道。Steinberg等表示种植手术中备洞钻或种植体侵入NPC太多，将造成永久性神经损伤，且种植区骨壁丧失、软组织长入，导致种植体骨结合失败风险增加。
    出于NPC穿孔范围过大，影响种植体骨结合的考量，deMello等建议取出种植体，重新选择种植方案更有利于长期效果。因此NPC穿孔较大或感觉异常明显时，考虑择期重新植入种植体或者术中适当剥离穿孔部位的神经血管束，避免NPC穿孔导致种植体与软组织直接接触，干扰骨结合影响手术结果。
    6.小结
    根据美学区种植共识，上颌中切牙种植手术时为保证足够唇侧骨量种植体位点往往偏向腭侧，NPC是该区域种植时不可避免的解剖结构，医师应结合术前三维影像资料将NPC确切位置可视化，选择恰当手术时机，术中应用合适直径及形态种植体，配合使用数字化技术，降低NPC穿孔率。