单侧唇裂鼻翼软骨定位术与再定位术的设计及应用

    先天性唇裂畸形涉及整个鼻唇-前颌复合体区域复合软硬组织的缺损和移位。早期唇裂一期整复术式主要聚焦于重建上唇对称性及解剖标志，往往将鼻畸形遗留至二期手术处理。然而，随着唇部修复效果的不断完善，唇裂一期整复的研究重点日益转移到了鼻形态的恢复。
    唇裂鼻畸形成因复杂，涉及多类型组织的缺损、异位和发育不良，主要表现为裂隙侧鼻翼塌陷、鼻翼基脚外展以及鼻小柱偏斜等。现代主流唇裂整复术式均将鼻畸形整复纳入为必不可少的部分，鼻部形态也成为评价唇裂修复效果的重要指标。然而，目前唇裂一期鼻畸形整复效果不尽人意，不仅难以完全矫正既有畸形，还存在较大比例的畸形复发甚至医源性畸形。
    笔者前期基于中国人典型鼻形态特征，将唇裂鼻翼软骨错位假设为第一焦点与第二焦点的错位，并设计出相对应的复位术式，称为鼻翼软骨内固定术。尽管可以获得满意的即刻效果，但仍有术后复发的情况。针对这一问题，笔者结合鼻翼软骨内固定及鼻小柱侧方软组织增量技术，提出通过开放式切口彻底整复鼻畸形的鼻翼软骨定位术，在唇裂鼻畸形的一期及二期矫正中获得稳定的效果。
    1.唇裂鼻畸形的发生机制
    唇裂鼻畸形的形态特征同口鼻肌力平衡破坏、骨性基底结构缺损以及鼻软骨发育不良等因素密切相关，是组织异位和发育不足的共同体现。唇裂口轮匝肌连续性中断导致肌力平衡丧失。裂隙侧口轮匝肌异位附着于鼻翼基脚，连同其关联的表情肌牵拉裂隙侧鼻翼基脚向外侧移位，而对侧肌肉牵拉鼻小柱基部向非裂隙侧异位，造成鼻翼塌陷、鼻孔扁平。
    裂隙侧鼻翼下外侧软骨被拉扯呈扁平S形，且存在内前下方向的错位。软骨折角位置发生改变，导致内侧脚短于非裂隙侧，而外侧角长于非裂隙侧。大体标本解剖提示裂隙侧鼻翼软骨存在发育不良，整体尺寸小于非裂隙侧。在完全性唇腭裂畸形中，裂隙侧上颌骨段矢状向发育不良，且梨状孔外侧缘偏向外下，进一步加重附着其上的鼻翼基脚向后外下移位。
    此外，不当的一期鼻整复可能造成医源性畸形。例如，对鼻底宽度控制不当可能造成裂隙侧小鼻孔甚至鼻孔闭锁畸形，极大增加后续修复难度。
    2.唇裂鼻畸形的整复现状
    研究表明早期鼻畸形整复中对鼻翼软骨的解剖操作不会对后续的外鼻生长发育造成显著的抑制，因而主流唇裂修复方法均将一期鼻畸形整复纳入术式设计。鼻尖成形术是最常见的一期唇裂鼻畸形整复术式。根据是否直接暴露鼻翼软骨可分为开放式和闭合式入路。设计思路是通过对鼻翼软骨的脱套解剖，松解其同鼻尖鼻翼皮肤的错位附着，继而悬吊缝合于中隔及对侧鼻翼软骨结构，以期鼻翼软骨在正常的位置生长发育。
    对于鼻翼松解的范围、悬吊固定的位置以及是否过度矫正等问题目前尚无定论。在鼻尖成形术的基础上佩戴鼻撑亦被很多治疗单位采纳。学者通过一期过矫正鼻翼塌陷配合长期佩戴鼻撑获得了较为满意的远期效果。笔者针对中国人典型鼻翼形态特征，分别在鼻尖和鼻翼缘两个视觉焦点对鼻翼软骨进行复位固定，称为鼻翼软骨内固定术，良好恢复中国患者合适的鼻尖及鼻翼突度。
    相对于鼻尖成型，亦有学者认为一期鼻整复的重点应置于外鼻基底的重建。Tse等报道了不解剖鼻尖区域，仅通过鼻小柱基部及鼻底的组织重建恢复鼻形态的术式，在轻度鼻畸形病例中获得了较好的效果。此外，有研究提出一期矫正鼻中隔偏曲有助于鼻部形态的长期改善，甚至有术式设计一期取中隔软骨衬垫于鼻翼软骨浅面，但远期效果及对生长发育的影响有待进一步评价。
    带有鼻撑的术前矫形装置可在出生后早期对异位的鼻翼软骨进行有效的塑形，从而显著减轻鼻畸形严重程度。尽管术前矫形被认为能有效降低鼻畸形整复难度，但其对鼻畸形矫正的远期效果是否存在显著影响尚有争议。
    唇裂二期鼻整复的手术时机一般在学龄期前或外鼻基本发育完成后。前者手术范围相对局限，多数通过有限的鼻翼缘切口完成类似一期鼻整复的鼻翼软骨松解和悬吊。后者则可应用更为广泛的解剖操作，根据畸形具体情况应用美容鼻整形的各项技术以及自体或人工材料的植入衬垫。
    3.唇裂鼻畸形的复发机制
    对于一期鼻畸形整复效果的评价，复发情况始终是关注的重点。生长发育过程使其更加复杂。文献报道，35%~74%的患者在一期术后需接受进一步的鼻畸形矫正。鼻畸形复发的原因既包括手术矫正不足也包含后续的异常生长。在鼻尖成形术中，张力缝合悬吊复位，依靠缝线支撑其被覆的皮肤组织恢复鼻翼穹隆的突度。
    然而，仅通过有限的单点或针对节段部位的缝合牵拉是无法使鼻翼软骨长久固定在目标解剖位置的。生物力学分析提示，软骨悬吊操作会在皮肤组织内形成张应力，塑形效果越明显的区域应力集中越明显。这些应力在随后的生长过程中始终对抗缝线的悬吊效果，最终导致鼻畸形复发。
    这也可以解释为何术后长期佩戴鼻撑可以避免鼻畸形的复发，即需要持续对抗组织应力等复发因素。但这一策略会显著增加治疗的时间及经济负担。如在一期术中实现无张力的被动复位错位软骨及被覆软组织，并对鼻翼软骨进行多点以及全长度的固定，则可能避免鼻畸形复发的发生机制，以最低的治疗成本获得稳定的矫治效果。在这一思路的指导下，笔者提出鼻翼软骨定位术的术式设计。
    4.鼻翼软骨定位术术式设计
    鼻翼软骨定位术以笔者前期提出的新旋转推进法为基础。为充分松解鼻翼软骨及其被覆组织，入路设计选择将鼻翼缘切口沿鼻小柱正中向下延伸同旋转切口上端相连，直视下对裂隙侧鼻翼软骨全程的解剖松解，形成包含C瓣、鼻小柱侧方皮肤、鼻前庭皮肤及鼻翼软骨在内的近似单蒂皮肤软骨瓣，实现对其无张力移位。转推进法设计以C瓣尖端及侧唇三角瓣重建鼻底，为鼻翼形态提供充分的基底组织支持，继而关闭鼻唇创面。
    实际应用中依据唇裂鼻畸形严重程度予以适度过矫正，充分利用C瓣组织向鼻尖方向旋转，过矫正程度可通过鼻翼软骨定位过程中移动量及固定位置予以可量化的控制。如果初期唇裂鼻畸形经过鼻翼软骨定位术尚不能完全矫正到正常的，则可以在二期整复中，沿原切口予以再次操作，笔者称其为鼻翼软骨再定位术，仍然有望获得良好的效果。
    5.总结
    通过一期手术即获得稳定的鼻唇矫治效果是简化唇腭裂序列治疗内容和降低医疗负担最理想的途径。本文介绍的鼻翼软骨定位术有赖于新旋转推进法借助鼻底对鼻小柱侧壁有效的组织增量，以及此前鼻翼软骨内固定术对鼻形态一焦点、二焦点重建的技术积累。
    不同于鼻翼软骨内固定术单点或节段软骨矫正，鼻翼软骨定位术强调对整体错位软骨皮肤复合组织的全程矫正，在无张力被动复位的原则下实现了稳定的长期矫正效果。一期鼻翼软骨定位术与二期鼻翼软骨再定位术目前已经成为作者团队矫正唇裂鼻畸形的主要技术手段。